北京大学第一医院妇产科(北京100034) 韩秀青综述 周应芳审校子宫内膜异位症(简称异位症)是妇科常见病之一,手术治疗占有重要位置,异位症术后容易复发[1]。复发性子宫内膜异位症是指子宫内膜异位症患者经手术或有规则药物治疗后,症状体征已消失,评价已治愈,但经过几个月(3个月)症状、体征重又出现[2]。盆腔子宫内膜异位症在初次治疗一段时间后复发是临床工作中一个共同点。尽管很多临床医生采取术前术后联合应用药物治疗等手段以求获得更为理想的效果,但有关文献报道仍有6.1%-40%的临床复发病例不等[3-5]。“复发”病例究竟是新病灶复发还是残留病灶重新生长很难区分,多数学者认为残留病灶重新生长或残余卵巢碎片的作用更为合理[3,6]。但确切机制尚不清楚,现将近年来本病的诊断和治疗上的进展作一综述。1 诊断 1.1 高危因素 在生育年龄易复发,年龄在20-30岁2年后复发率为4.6%,大于30岁为13.1%,但大于45岁保守性手术后复发率0;异位症分期,分期越高,复发率越高,Ⅰ-Ⅱ期2年后复发率为5.7%,Ⅲ-Ⅳ期为14.4%[7 ];异位病变侧别:左侧卵巢病变者,治疗后易复发,妊娠率也较低,双卵巢病变易复发[8];卵巢病变是单发还是多发,与复发关系很大;后穹隆有痛性结节术后应用枸橼酸氯米芬促排卵治疗2个疗程以上,可促使复发;术后r-AFS评分代表手术的彻底性,不彻底手术必然留下更多的活性病灶和更多的致病因子,使机体不易将多余的病灶清除,因而更易复发,手术是否彻底,是异位症是否术后复发的关键因素之一[9];有报道腹膜的异位症在黄体期手术治疗较卵泡期手术复发率高[10]。1.2 临床表现 1.2.1 发病潜伏期 将临床症状、体征出现的时间据前次手术时间间隔作为发病潜伏期[11]。 1.2.2特征性临床表现 内异症的复发症状可在各种治疗方式多年后发生,最短3个月。子宫内膜异位症有各种症状,包括:痛经、盆腔疼痛、性交痛、排便疼痛。其他表现:与月经相关的周期性胸痛、咳血、血气胸;周期性耻骨联合上疼痛、尿贫、尿急、尿痛、急性尿失禁;周期性痉挛性腹痛、腹泻、便秘、肠出血;脐部及手术瘢痕疼痛等。内异症的复发意味着这些症状的再现。1.2.3 体征 阴道壁后穹隆或宫颈可见紫兰色结节,子宫后位,固定,常有压痛,附件增厚,或呈囊性物,张力高,活动差,压痛;盆腔深部组织或宫底韧带处可及散在结节,触痛,其他异位灶的体征:周期性血气胸,脐周结节,手术瘢痕处周期性触痛,结节。上述部位的结节几包快,在月经中期及月经期大小有明显变化。凡疑为异位症,一定要做三合诊检查。1.3 辅助检查 复发子宫内膜异位症20%-40%患者的症状体征与初诊诊断相一致[12],诊断的第一步是进行病史和体格检查。但具文献报道,还有27.5%的复发异位症是无症状的,是通过临床随诊和超声发现的[13]。当合并腺肌症时,也可只表现周期痛,因此不能仅仅依据临床表现诊断复发异位症。近年来随着辅助诊断方法水平的提高,明显提高了其诊断的准确率和减少了漏诊率。1.3.1 超声波检查 超声为诊断复发异位症常见的检查手段,并可发现盆腔检查未能扪及的包块。复发异位症典型的声像学特征为,①附件囊性包块边界模糊,不规则增厚,粗糙,囊壁较厚,囊液稠厚,回声欠均匀,具有密集点状回声,或呈囊实性内液稠者。有陈旧性血块浓缩机化时,可出现较密集粗光点。彩超示包块内无血流。②肿块位于子宫后侧,可见肿块与子宫有不同程度的重叠。超声发现“接吻卵巢”,大多数是重度的标志[14]。③动态观察如囊肿破裂,见囊肿缩小,后陷凹有积液。④囊肿大小月经前后比较可发生变化。⑤其他盆腔异常的声像学变化。具有上述声像特征,可诊断异位症复发。经阴道超声优于经腹超声,经阴道超声具有颦率高,分辨率强,对细微病变显示率高。近年有许多报道经阴道B超可明显提高复发异位症的诊断的敏感性和特异性,Brazert J等[15]报道阴道B超诊断卵巢内异症的敏感性为90%,特异性为68%,阳性预测率为75%,阴性预测率86%。超声适用于无粘连和不是深部侵入的诊断。直肠阴道隔异位症(RVSE)及浸润消化道异位症,经腹部及阴道超声检查的诊断价值很小。Delpy R[16-18]报道肛门直肠内窥镜超声检查(endoscopic ultrasonography examination EUS)对诊断直肠阴道隔内异症(RVSE)达88%,侵入消化道异位症敏感性和特异性达100%。EUS对RVSE是非常有效的方法,对侵入消化道异位症是最好的诊断技术。腹腔镜术后早期B超因在卵巢康复期大约10%病例可见暂时卵巢囊肿,故B超诊断腹腔镜术后早期复发后至少3-6个月在予治疗[19]。1.3.2 磁共振(MRI) 复发异位症往往存在粘连, MRI可了解盆腔粘连情况,对于发现小的病变或非典型部位病变以及侵入深部的异位症诊断(有时腹腔镜下看不见的)有帮助[17]。可显示病变的确切位置,了解病变的范围,起源,和侵犯的结构,多数学者认为以1cm为标准。脂肪抑制(fat-suppressed MR imagin)和脂肪饱和(Fat-saturated images)可检查直径小于5mm深部异位症侵入结节[20,21]。近年来保守治疗复发异位症的病例明显增多,MRI胶冻(MRI jelly)对深部侵入异位症(deeply infiltrating endometriosis, DIE)病灶诊断准确率很高,敏感性达94,1%,特异性达100%[22]。为一些要求保守治疗的病例提供了一种非创伤性检查方法,但检查费用较昂贵,需时较长,不宜作为常规检查方法。1.3.3 CT及其他影像学检查 如果B超不明确或超出超声范围的,尤其Ⅲ-Ⅳ期异位症与卵巢癌不能区分时。或一些特殊部位,如胸腔或其他罕见部位异位症,CT可作为常规诊断的补充[12]。复发异位症最常见症状之一,可能是输卵管阻塞的因素,可行X-ray双造影检查明确;若怀疑异位症病灶累及肠道或膀胱,还可行钡餐造影,直肠镜,静脉造影或膀胱镜检查,以确定病变复发以及累及的范围,并可与肠道肿瘤鉴别。1.3.4 腹腔镜检查 (属于一种创伤性诊断方法) 腹腔镜是诊断子宫内膜异位症的“金标准”[23,24]。对有持续性疼痛症状的病人,第二次腹腔镜检查也是完全可靠的诊断技术[25,26]。腹腔镜对检查一些微小结构及轻型无症状者也是唯一可靠的方法。在镜下直接看到典型异位症复发病灶及卵巢内膜样囊肿,即可诊断。同时直视下还可进行分期以及取活组织检查估计侵入深度,制定治疗策略及进行治疗。周应芳[27]等综述了某些不典型或不明显的异位症病灶及盆腔粘连,现应用热-色试验,使含铁血黄素加热变成棕黑色,不仅能及时快速诊断此病,而且能起到消除病灶分离粘连的治疗作用。此外,荧光诊断及阴道水腹腔镜技术已悄然生起。1.3.5 血清CA125测定 CA125是公认的辅助诊断异位症的非创伤性检查,CA125与疾病的严重程度是相关的。,然而监测CA125水平在判断EMT的临床分期,疾病转归及评估治疗效果方面较诊断EMT更有价值。在预测复发方面的价值是有争议的,并限制在Ⅲ-Ⅳ期异位症[28,29]。复发异位症CA125的敏感性较差,仅仅是14.8%,用血清CA125诊断复发异位症是不够的,应结合B超、CT、MRI等手段以增加诊断可靠性,但若查CA125大于35IU/ml,患者经腹腔镜探查均为异位症复发[30]。而且若异位症病人术前CA125大于65 IU/ml,意味着存在严重粘连[31]。对已诊断的异位症患者定期测定血清CA125,可用于不能或不愿意再次行腹腔镜手术的病例,或已行骶前神经切除和不伴盆腔疼痛的复发患者,亦可用于疗效观察或定期随访。但应注意CA125升高与月经周期有关,月经周期第1-3天升高最明显,故应避开月经期及经后立即抽血检查。1.3.6 其他血清及腹腔液标记物 文献报道,对诊断异位症可能有意义的指标还有血清CA19-9,血清催乳素(PRL),抗子宫内膜抗体,雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR),抗碳酸酐酶抗体,抗磷脂抗体,血白介素(IL-6),可溶性细胞黏附分子1(SICAM-1)等,血清CA125联合抗子宫内膜抗体测定可提高诊断的敏感性和特异性,PRL对诊断Ⅰ-Ⅱ期异位症敏感性显著高于CA125,血清PRL测定可作为异位症不孕患者早期筛查的指标之一[32]。研究表明在原发和复发异位症ER和PR水平不同,表明两个阶段不同的激素调节[33]。但这些诊断价值有待于进一步研究证实。1.4 典型复发异位症的诊断 可按李华军[34,35]等诊断标准进行诊断。即①术后症状缓解3个月后病变复发并加重;②术后盆腔阳性体征消失后又复出现或加重至术前水平;③术后超声检查发现新的异位症病灶;④血清CA125下降后又复升高,且除外其他疾病。符合上述②③④3项标准之一且伴或不伴有①项标准者诊断为复发。 2 复发异位症治疗 复发异位症常发生在生育年龄妇女,且无针对病因治疗,故常常发生疾病的复发和进展,而需要采取不同的或重复治疗,严重影响患者生活质量.。治疗的目的:通过清除或缩减种植病灶而减轻症状;限制疾病的进展或延缓复发;如希望妊娠时恢复生育能力。药物治疗有高剂量雌孕激素、丹那唑等传统方法,近年来内美通、米非司酮、GnRH-a等逐渐应用于临床,各有其优缺点;手术治疗有保守性手术、神经切断术、半根治术及根治术。但治疗要根据患者年龄,此次症状的严重程度,即总主观症状评分[36],病变的范围,对生育有无要求和初次治疗情况而定。最好的办法是按照个体化原则进行治疗。2.1 药物治疗 复发异位症常见的症状是疼痛,痛经是评价异位症最常见的终点指标。复发异位症仅靠手术难以治愈,再次术后又易复发,故术后复发药物治疗仍占据重要作用。单纯药物治疗可减轻疼痛,对病情较轻或者可用药物控制,且无生育要求有疼痛的复发异位症,可暂不手术治疗,但对已受累的组织无治疗作用;术前用药抑制卵巢,可减少炎症反应和盆腔血管分布并软化粘连,提高手书的安全性和成功率;术后用药抑制卵巢,以预防异位内膜细胞的播种,粘连的形成和复发。目前药物治疗绝大多数用于术后长期辅助治疗和处理复发[37]。2.1.1 假孕疗法 ① 雌激素和孕激素合剂的口服避孕药,于月经第二天开始服2片,连服两周后增加至每日3片,因副反应较大,现已少用。现提倡小剂量周期性治疗,周期性口服短效避孕药,副作用较轻,而不影响月经,但能治疗痛经。有文献报道,周期性治疗无效时,可每天1片,改为长期连续服药可至2年,仍能取得满意疗效[38]。②孕激素类药物:如炔诺酮(商品名:妇康片),甲地孕酮(商品名:妇宁片),甲羟孕酮(商品名:安宫黄体酮)等,易出现突破性出血,抑制卵巢,促生育作用小,控制症状有效。周期治疗仍有月经来潮,病人能接受,可用于经济状况较差或作为治疗异位症二线药物。有文献报道,保守性手术后复发疼痛症状口服醋酸去乙酰环丙氯地孕酮和口服避孕药各6个月有效率分别是73%和67%[39 ]。另有报道,长效醋酸甲孕酮(depot medroxyprogesterone acetat,DMPA)是一种高效孕激素长效避孕针,廉价,长期应用副反应小,国外较早用于异位症的治疗。国外研究发现单剂注射后血浓度7-9个月才消失,使卵巢抑制时间明显延长,2年的观察未发现骨丢失的加速,适合于成年妇女子宫内膜异位症的保守治疗。[ 40,41]。国内也有报道DMPA治疗子宫内膜异位症术后复发疼痛安全有效,并有价格低、给药方便等特点[42]。2.1.2 假绝经疗法 ①丹那唑是治疗异位症传统有效的药物,但因有明显的雄激素样副作用,口服现已很少应用。②内美通是另一种抗雌激素和孕激素药物,通过下丘脑抑制促性腺激素释放激素,使FSH,LH水平前高峰消失,从而达到抑制排卵。但丹那唑和内美通ALT异常者均较常见,ALT大于100IU/ml应停用。③孕三烯酮疗效同丹那唑,但副反应较轻,目前应用较多。2.1.3 促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a) GnRH类似物使异位内膜萎缩,与丹那唑和孕激素比较更能有效的缩小内膜异位囊肿,达到“药物性卵巢切除的效果”。近年来研究表明应用GnRH-a可有效的治疗异位症,是目前公认的最有效的药物,而且已成为治疗术后复发异位症首选药物[43]。疗程6个月。但低雌激素状态引起潮热,阴道干燥及骨密度下降等限制了其长期使用。根据异位症治疗所需要的“雌激素阈值学说”的理论[44],用药后患者血清雌激素水平以110-165pmol/L范围时较为理想,能最大限度地抑制异位内膜生长,又防止骨丢失。故现在多主张应用“反向添加治疗”(add-back therapy)复发子宫内膜异位症相关疼痛。即从用药第2-3个月开始补充小剂量雌激素和孕激素,如每天服结合雌激素倍美力0.3-0.625mg和安宫黄体酮2-5mg1次/天或每天服利维爱1.25-2.5mg,既可显著减少骨密度丢失的发生率,更好的减轻疼痛,同时提高患者的生活质量,又减少了低雌激素反应,同时并不降低对内异症疗效,配合“反向添加治疗”可以更安全地延长GnRH-a使用时间至一年甚至更长时间[45,46]。尽管反加疗法有各种方案,但所采用雌激素剂量尚无统一标准。GnRH-a对垂体的抑制强度有所不同,国产短效GnRH-a制剂阿拉法林效价较低,治疗期间无需“反向添加治疗”。目前国外有报道,使用“减量治疗”(draw-back therapy),即将现用GnRH-a剂量减半使用,疗效同全量,又减少了副反应[47.48]。2.1.4 三苯氧胺 因具有雌激素性质而用于治疗异位症。又因具有弱的雌激素作用,长期应用不仅不引起骨丢失,还能保持骨量。但三苯氧胺能刺激子宫内膜生长,并有引起子宫内膜癌报道,故现已很少应用。2.1.5 米非司酮 为一种抗孕酮的甾体类药物,在受体水平拮抗孕酮作用,可促进子宫内膜细胞的凋亡,作用于子宫内膜局部血管及血管相关因子而影响其血管生成及其生理功能,再者它可直接或间接作用下丘脑-垂体系统,导致促性腺激素分泌减少,对卵巢亦最终抑制卵泡发育及延迟。用药后出现闭经及无排卵状态,腹痛缓解,停药3-6个月恢复正常月经,但停药后有复发现象。有研究100 mg/天,具有抗皮质激素作用,降至每日50 mg以下则无此不良反应,且不影响疗效。故主张用低剂量长疗程治疗[49]。米非司酮10mg,每日一次,共6个月。2.1.6 其他药物治疗 ①含药宫内节育器(LNG-IUD):含左炔诺孕酮的宫内节育器(ING-IUD)和含丹那唑宫内节育器(A danazol-loaded,IUD,可明显改善深部侵入异位症症状,缩小异位结节。②选择性孕激素受体调节剂(SPRMs) 具有抑制子宫内膜的作用,其作用机制主要为抑制子宫螺旋动脉生长。可不需反加雌激素,但却具有抑制子宫内膜发育,造成可逆性闭经。但其代表了治疗异位症和其他有关妇科疾病的一个新的概念。关于SPRMs对子宫内膜异位症的治疗是否确实优于其他药物,还有待进一步的研究[12]。③Mario Vignali[37]等综述了最新药物还有:芳香化酶抑制剂和雌激素受体选择剂(SERM),GnRH-a治疗异位症虽有效,但不能治愈此病,因副作用限制了其长期应用及恢复排卵时有代谢活性的异位灶复发,故GnRH-a效果是暂时的。基于这些原因和对病灶局部作用胜过抑制卵巢功能,对抑制雌激素行为的两种新型药物被建议应用:芳香化酶抑制剂和选择性雌激素受体调节剂(SERM)。芳香化酶抑制剂是p450酶,抑制雌激素生物合成速度。研究还发现用芳香化酶抑制剂治疗异位症是以分子学为基础的,抑制雌激素合成不抑制其他重要类固醇的产生。用于治疗全子宫加双附件切除术后异位症的复发,或通过其他治疗已致卵巢没有功能的绝经后或绝经前病人[50]。据流行病学报道,患子宫内膜异位症的绝经后妇女大约占2%。新的芳香化酶抑制剂可能有助于治疗此病,但这些药治疗异位症的最大潜力还需要更进一步的研究。选择性雌激素受体调节器(SERM),Raloxifene已有动物实验研究能治疗异位症,不抑制排卵,治疗期间生育年龄妇女可以妊娠;GnRH抑制剂,已有报道GnRH抑制剂治疗异位症作用更迅速;免疫调节剂,在治疗异位症上已经被研究有四种:白细胞介素-12,干扰素-∝-2b和两种合成免疫调节剂。虽然这些研究需要更多的证实,但他们支持这个可能性,应用免疫系统处理异位症是最新一代治疗;抗感染制剂,异位症的临床表现是典型的感染性疾病,用抗感染或细胞因子抗体治疗已被建议。④中药治疗:国内有许多应用中药治疗复发异位症的报道,但这些初步研究价值尚须进一步探讨。2.2 手术治疗 临床实验表明,目前药物治疗异位症的效果均不理想[51],对粘连,盆腔包块,纤维形成药物治疗无效。且异位症一种慢性复发性疾病,药物治疗只能暂时缓解症状,停药后症状常复发。对异位症所致中度以上疼痛用药物治疗无效,深部异位症(异位症浸润腹膜下大于5mm)或者合并盆腔包块和(或)不孕时,应予手术治疗。不孕病人术后复发卵巢异位症治疗存在争议,有报道,再次手术40.6%是持续不孕病人 [52]。但ChapronC[53]等认为,术后复发卵巢异位症是不孕病人不提倡手术,手术可能对卵巢储备有害。故手术范围应根据患者的年龄,生育要求,既往治疗史,病变的范围以及患者的意愿所决定。一般分为保守性手术,半保守性手术以及根治性手术。其中保守性手术时保留患者的生育功能;半保守性手术则切除子宫,但保留卵巢的内分泌功能;而根治性手术则是切除全子宫及双侧附件以及所有肉眼可见的病灶。2.2.1 保守性手术 对年轻而又有生育要求的复发异位症患者来说,保守性手术是有效的治疗选择[54],但复发保守性手术应考虑到本病的再次复发。有报道,第二次保守性手术后有20%需第三次手术[55]。目前,随着腹腔镜手术技术的进步及在妇科领域的应用,保守性手术一般通过腹腔镜完成。腹腔镜治疗与异位症有关的不孕也是目前常用的方法之一。2.2.1.1腹腔镜手术,腹腔镜下通过激光烧灼,电凝,电切子宫内膜异位病灶等方法尽量彻底清除病灶,是提高疗效及预防复发和再次手术的关键。腹腔镜下的放大作用更有利于发现微小病灶,从而有利于手术的彻底性。复发异位症存在粘连,手术失败后再次腹腔镜发现,有老病灶残留和新病灶生长,并产生粘连。手术虽可减少残留病灶,但却不能防止新病灶的生长。术后粘连是影响手术效果主要原因。异位症的炎性病变使组织的渗出增加,纤维苏沉着。由于异位症腹腔液增多,纤维蛋白的沉着也相应地增加,因而容易形成粘连。根据粘连评分[56],若粘连评分≥8分,粘连分解后,第二次腹腔镜手术完全或不完全粘连发生率82%[57]。再次手术应分离粘连,减少术后粘连,并且恢复盆腔器官正常解剖及生理状态,对不孕患者恢复正常的输卵管和卵巢关系至关重要。卵巢子宫内膜异位囊肿手术方式有:囊肿穿刺术,囊肿开窗术,囊壁剥离,卵巢部分切除术。Jones [58] 等认为,囊壁开窗后囊壁剥离是安全有效的手术方法,囊壁彻底切除是预防复发再手术的关键。若分离囊壁有困难,可使用水分离手术,如仍有困难,可切除附着于囊壁上的部分卵巢组织,直到找到正确的分离层。对盆腔正中疼痛者,可行骶前神经切断术(LUNA),Perez[59]报道了25例异位症患者进行腹腔镜下骶前神经切断治疗,术后至少随访6个月以上,证实疼痛明显减轻。另有报道,手术后1年疼痛缓解率为75%-80%[60]。后位子宫痛经患者可行子宫悬吊术。对直肠阴道隔异位症的复发手术是唯一有效手段,可行腹腔镜协助阴道切除异位症结节,完整切除病灶是关键。如病灶浸润较深,与直肠粘连严重,需要切出部分直肠壁或阴道壁以去除病灶。国外有腹腔镜下部分肠切除的报道,可改善妇科和消化道症状及所有疼痛评分,但术后有并发症危险[61]。国内王含必[62]等认为是否需要行部分肠切除术,尚无一致看法,有待进一步研究。且提倡术前用药3个月后即手术。不孕者,同时行美蓝通液术,输卵管不通时,同时处理。北大医院对卵巢创面喷洒生物蛋白胶或透明质酸钠,术毕腹腔内放置地塞米松10mg以预防粘连。创面放置防粘连膜,卵巢暂时悬吊法也可防止粘连。对异位症病灶粘连广泛,未能彻底切除者或虽肉眼所见病灶已被清除,但对处于腹膜后或镜下不能见得微小病灶,无色素表现的病损及侵袭组织较深的病变,术中往往无法辨认而被残留。术后用药物6个月巩固治疗,可减灭残余病灶,推迟异位症复发,但不能阻止复发[63]。有研究表明复发异位症腹腔镜和开腹保守性手术比较效果相当,在术后24个月妊娠率及疼痛缓解方面与开腹手术没有差别,但开腹手术因术后性交痛第三次手术率较高[64]。腹腔镜手术微创,损伤小恢复快,住院时间短,术后发热率低,比开腹手术分离粘连更有效,而且新生粘连少,对输卵管卵巢功能损伤少,原发不孕者病灶复发率低,更具有优越性。2.2.1.2 经阴道超声引导抽吸硬化治疗 复发卵巢异位囊肿常与周围组织紧密粘连,术中不易剥离,剥离时几乎均有囊壁破裂,术后形成新的粘连,再次手术难度增加。近年来介入性超声在妇产科领域应用越来越广泛,此疗法在创伤极小的情况下对靶器官可做出定性诊断并达到治疗目的。有报道,卵巢异位囊肿采用经阴道超声监测下囊肿穿刺抽液注入乙醇硬化或重组IL-2治疗,穿刺术简单易行,病人不用住院,花费少,痛苦小,给病人带来了很大方便,是安全有效的治疗方式。虽术后复发率高,但可反复操作[65,66]。Noma J报道,若乙醇灌注时间大于10分钟,可明显降低复发率[67]。另有报道,CDFI引导套管法穿刺硬化治疗不保留无水乙醇卵巢子宫内膜异位囊肿明显优于常规法,在治愈病灶的同时,保留卵巢功能,提高术后妊娠率,是一种安全、有效的治疗方法[68]。2.2.1.3 子宫内膜切除术 有活性的子宫内膜具有种植能力,依据异位症经血逆流学说,行子宫内膜切除术,可阻止脱落的内膜碎片及子宫内膜细胞种植于腹腔,预防异位症复发。有报道腹腔镜手术同时,行内膜切除后随访2年未见复发[12]。但还有待于更多病例进一步研究。2.2.2 半根治手术 对无生育要求者,年龄在35岁以上者,合并子宫异常或仍有明显痛经卵巢正常者,以行半根治手术为宜,以免出现更年期症状。术后实施6个月药物巩固治疗,对控制疾病,减少复发有一定疗效。术后雌激素替代治疗要慎重,有复发病例报道[69]。另有报道,有可能发生卵巢保留综合症(varian retention syndrome ,ORS),可行腹腔镜手术,切除双侧卵巢,可阻止疼痛复发[70]。2.2.3 根治性手术 对无生育要求,盆腔粘连广泛,年龄在40以上者,疼痛症状严重者,可行根治术。术后激素替代治疗,有报道单纯雌激素治疗仅3.5%或8%复发率不等,而雌激素和孕激素联合治疗几乎无复发。若腹膜受累>3cm,激素替代有指征,应密切观察[71,72]。在重度异位症和广泛粘连时,即使行全子宫加双附件切除,仍可残留无法切除的病灶而发生残余卵巢综合症[73]。对于这类患者的复发,再次手术危险大,可采用药物及盆腔放射治疗[74]。术后复发疼痛,也有行腹腔镜切除残余异位症病灶的报道[75]。2.2.4 助孕治疗 不孕症患者第二次手术治疗后仍有47%复发[12]。子宫内膜异位伴不孕症不论其病情发展程度,都须积极治疗。Ⅲ、Ⅳ期患者最佳的治疗方法是用促性腺制剂及两阶段复合治疗。所谓两阶段复合治疗,即先破坏子宫内膜异位病灶,切除卵巢囊肿,分离粘连;再用丹那唑治疗6个月。治疗后的最佳观察期限为12个月[76]。提倡手术或药物治疗后短期内尽早怀孕,可行期待疗法,人工授精,体外受精-胚胎移植等方法,妊娠和哺乳期闭经对异位症有抑制作用。可延缓其复发,但不能阻止复发。 综上所述,根据内异症发病的“在位内膜决定论”[77]。探讨在位子宫内膜在子宫内膜异位症复发中的意义及基因,免疫等方面基础研究以及进行微创,寻源治疗。尽量药物治疗,使病人免于多次手术治疗。一些能长期应用,副反应轻的新型药物的开发,如加有药物的阴道环,steroidogenic enzymes的抑制剂等临床应用,现已取得一定的进展,相信会日趋成熟。参考文献1周应芳.子宫内膜异位症开腹手术后再次盆腔手术22例分析.现代妇产科理论与实践,2 Revelli A, Modotti M, Ansaldi C, et al. Recurrent endometriosis: a review of biological and clinical aspects. Obstet Gynecol Surv. 1995 , 50: 747-543 Lemay A, Mabeax R. endometriosis. New York: The Parthenon publishing Group, 1999, 354 Saleh A, Tulandi T. Roperation after laparoscopic treatment of ovarian endometriomas byexcision and by fenestration. Fertil Steril. 1999, 72: 322-3245 Vercellini P, Crosinignani PG, Fadini R, et al. A gonadotrophin-releasing hormone agonists compared with expectant managenent after conservation surgery for symptomatic endometriosis. Br J Obstet Gynaecol.1999, 106: 672-677.6 Dmowski WP, Radwanska E, Rana N. Recurrent endometriosis following hysterectomy and oophorectomy: the role of residual ovarian fragments. Int J Gynaecol Obstet. 1988, 26: 93-1037 Parazzini F, Bertulessi C, Pasini A, et al. Determinants of short term recurrence rate of endometriosis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2005 ,121: 216-219.8 Ghezzi F, Beretta P, Franchi M, et al. Recurrence of ovarian endometriosis and anatomical location of the primary lesion. Fertil Steril. 2001, 75: 136-409 李莉, 史晓荣. 腹腔镜在子宫内膜异位症的应用. 中国内镜杂志, 2000, 6: 3610 Schweppe K W, Ring D. Peritoneal defects and the development of endometriosis in relation to the timing of endoscopic surgery during the menstrual cycle. Fertil-Steril. 2002 , 78: 763-611 赵学英,郎景和,冷金花等. 腹壁子宫内膜异位症的临床特点及复发相关因素分析. 中华妇产科杂志, 2004, 39: 97-10012 曹泽毅主编. 中华妇产科学. 第2版. 北京:人民卫生出版社, 2004: 1515-151813 Busacca M, Marana R, Caruana P, et al. Recurrence of ovarian endometriosis after laparoscopic excision. Am J Obstet Gynecol.1999,180:519-2314 Ghezzi F, Raio L,Cromi A, et al. “kissing ovarian”:a sonographic sign of moderate to severe endometriosis.Fertil Steril.2005, 83: 143-715 Brazert J, Pietryga M, Jasiski P, et al. Diagnositic value of transvaginal ultrasound in the detection of ovarian endometriosis. Gineko Pol. 2001, 75: 358-6316 Delpy R, Barther M, Gasmim, et al. Value of endorectal ultrasonography for dignosis rectovaginal septal ensometriosis intiltrating the rectum.. Endoscopy. 2005, 37: 357-6117 Tarduf D, Poncelet L, Benifla JC. et al. Paraclinical studies of endometriosis. Rev Part. 1999,49: 268-818 Dumontier I, Roseau G,Vincent B.Comparison of endoscopic ultrasound and magnetic resonance imaging in severe pelvic endometriosis. Gastroenterol Clin Biol. 2000,24: 1197-204.19 Muzii L, Bellati F, Plotti F, et al. Ultrasonographic evaluation of postoperative ovarian cyst formation after laparoscopic excision of endometriomas. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2004, 11: 457-6120 Ha HK,Lim YT,Kim HS. Diagnosis of pelvic endometriosis:fat-suppressed T1-weighted vs conventional MR imaging. AJR Am J Roentgenol. 1994,163: 127-31.21 akahashi K, Okada S, Ozaki, T et al. Diagnosis of pelvic endometriosis by magnetic resonance imaging using “fat-saturation” technique. Fertil Steril. 1994, 62: 973-7.22 Takeuchi H, Kuwatsuru R, Kitade M. et al. A novel technique using magnetic resonance imaging jelly for evaluation of rectovaginal endometriosis. Fertil Steril. 2005 ,83: 442-7.23 冷金花, 郎景和, 杨佳欣. 子宫内膜异位症的诊治进展. 中华妇产科杂志, 2000, 35: 53-5424 Brosens I. Diagnosis of endometriosis. Semin Reprod Endocrinol, 1997; 15: 229-23325 冷金花, 郎景和. 子宫内膜异位症手术治疗的现状. 中华妇产科杂志, 2005, 40: 58-6026 Dlive DL,Pritts EA. What is evidence-based medicine? J Am Assoc Gynecol Laparosc,1997, 4: 615-62127 周应芳, 刘运明. 子宫内膜异位症的腹腔镜诊治现状及展望. 中国内镜杂志, 2003, 10: 47-5028 Nagamani M, Kelver ME, Smith ER. CA-125 levels in monitoring therapy for endometriiosis and in prediction of recurrence. Int J fertile 1992, 37:22729 Chen FP, Soong YK, et al. The use of serum CA-125 as a marker for endometriosis in patients with dysmenorrhea for monitoring therapy and for recurrence of endometriosis. Acta Obstet Gynecol Scand. 1998, 77: 665-7030 Fedele L,Arcaini L, Vercellini P et al. Serum CA-125 measurements in the diagnosis of endometriosis recurrence. Obstet Gynecol 1988, 72: 1931 Ya-M Cheng, MD, Shan-Tair Wang, et al. Serum CA-125 in Preoperation Patients at High Riskfor Endometriosis. Obstet Gynecol, 2002, 99: 375-8032 周桂香, 刘雨生, 骆丽华等. 血清PRL 及CA125测定对不孕患者子宫内膜异位症的早期诊断价值. 临床输血与检验, 2005, 7: 13-15 33 Bergqvist A,Ferno M. Estrogen and progesterone receptors in endometriotic tissue and endometrium: comparison according to localization and recurrence. Fertil Steril. 1993 , 60: 63-834 李华军, 冷金花, 郎景和等. 子宫内膜异位症保守性手术后复发的相关因素分析. 中华妇产科杂志, 2005, 40: 13-1635 陈棣仪, 石一复. 240例盆腔子宫内膜异位症术后复发的探讨. 现代妇产科进展, 2002, 11: 424-42636 Franssen AMHW, Kauer FM, Chadha CR. Endometriosis: treatment with gonadotropin-releasing hormone agonist buserelin. Fertil Steril, 1989, 51: 40137 Mario Vignali MD, Mirco Infantino MD, Roberta Matrone MD, et al. Endometriosis: novel etiopathogenetic concepts and clinical perspectives. Fertility and Sterility. 2002, 78: 665-7838 Vercellini P, Frontino G, De-Giorgi O et al. Continuous use of an oral contraceptive for endometriosis-associated recurrent dysmenorrhea that does not respond to a cyclic pill regimen. Fertil Steril. 2003, 80: 560-339 Vercellini P, De-Giorgi O, Mosconi P, et al. Cyproterone acetate versus a continuous monophasic oral contraceptive in the treatment of recurrent pelvic pain after conservative surgery for symptomatic endometriosis. Fertil-Steril. 2002 , 77: 52-6140 Ortiz A, Hirol M, Stanczyk FZ. Et al. Serum me, droxyprogesterone acetate(MPA) concentration and ovarian function following intramuscular injection of depo-MPA. J Clin Endocrinol Metab, 1977, 44: 32-841 Merki-Feld GS, Neff M, Keller PJ. A 2-year prospective study on the effects of depo droxyprogesterone acetate on bone mass-response to estrogen and calcium therapy in individual users. Contraception, 2003; 67: 79-8642周洁, 雷贞武, 徐肖文, 等. 长效酸甲孕酮治疗子宫内膜异位症术后疼痛复发的疗效和安全性评价. 中国临床药理学与治疗学, 2004, 9: 889-89243 Audebert A. Physiopathology, diagnosis and therapeutic management of stage Ⅲ and Ⅳ endometriosis. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2003, 32(8 Pt 2):S15-9.44 Barbieri RL, Cordon AM. Hormonal therapy of endometriosis: the estradiol target. Fertil Steril, 1991, 56: 820-82245 Zupi E, Marconi D, Sbracia M, et al. Add-back therapy in the treatment of endometriosis-associated pain. Fertil Steril, 2004, 82: 1303-846 Surrey ES, Hornstein MD. Prolonged GnRh agonist and Add-back therapy for symptomatic endometriosis: long-term follow-up. Obstet Gynecol, 2002, 99: 709-71947 Tahara M, Matsuoka T, Yokoi T. et al. Treatment of endometriosis with a decreasing dosage of a gonadotropin-releasing hormone agonist (nafarelin): a pilot study with low-dose agonist therapy (“draw-back” therapy). Fertil Steril. 2000 Apr;73(4):799-804.48 Hornstein,-M-D; Yuzpe,-A-A; Burry,-K; et al. Retreatment with nafarelin for recurrent endometriosis symptoms: efficacy, safety, and bone mineral density. Fertil-Steril. 1997 Jun; 67(6): 1013-49 赵霞, 王英红, 郭晓青等. B超引导下穿刺配合米非司酮治疗复发性卵巢子宫内膜异位囊肿. 中国基层医药. 2003, 10: 58-5950 Razzi,-S; Fava,-A; Sartini,-A et al. Treatment of severe recurrent endometriosis with an aromatase inhibitor in a young ovariectomised woman.. BJOG. 2004, 111: 182-451 Sharpe KL, Bertero MC, Muse KN, et al. pontaneous and steroid-induced recurrence of endometriosis after suppression by a gonadotropin-releasing hormone antagonist in the rat. Am J Obstet Gynecol. 1991, 164(1 Pt 1): 187-9452 Schenken RS, Malinak LR. Reoperation after initial treatment of endometriosis with conservative surgery. Am J ObstetGynecol. 1978, 131: 416-2453 Chapron C, Vercellini P, Barakat H, et al. Management of ovarian endometriomas. Hum Reprod Update. 2002,8: 591-7.54 Candiani GB, Fedele L, Vercellini P, et al. Repetitive conservative surgery for recurrence of endometriosis. Obstet Gynecol. 1991, 77: 421-455 Wheeler JM, Malinak LR. Recurrent endometriosis: incidence, management, and prognosis. Am-J-Obstet-Gynecol. 1983, 146: 247-5356 Operative Laparoscopy Study Group. Postoperative adhesion development after operative laparoscopy: evaluation at early second-look procedure . Fertil Steril, 1991, 55: 700-457 Michel Canis MD, Charles Chapron MD, Gerard Mage MD, et al. Second-look laparoscopy after laparoscopic cystectomy of large ovarian endometriosis. Fertil Steril, 1992, 58: 617-61958 Jones KD, Sutton CJ. Recurrence of chocolate cysts after laparoscopic ablation. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2002,9: 315-20.59 Perez JJ. Laparoscopic presacral neurectomy. Result of the first 25 cases. J Reprod Med, 1990, 35: 625-63060 Zullo F, Palomba S, Zupi E, et al. effectiveness of presacral neurectomy in women with severe dysmenorrha caused by endometriosi who were treated with laparoscopic conservation surgery: 1-year prospective randomized double-blind controlled trial. Am J Obstet Gynecol, 2003, 189: 5-1061 Darai E, Thomassin I, Barranger, et al. Feasibility and clinical outcome of laparoscopic colorectal resection for endometriosis. . Am J Obstet Gynecol. 2005 Feb;192(2):394-4062王含必,郎景和,冷金花等。直肠阴道隔子宫内膜异位症的诊断和治疗。中华妇产科杂志,2003,38:277-27963 Punnonen R, Klemi P, Nikkanen,V. Recurrent endometriosis. Gynecol Obstet Invest. 1980, 11: 307-1264 Busacca M, Fedele L, Bianchi S, et al. Surgical treatment of recurrent endometriosis: laparotomy versus laparoscopy. Hum-Reprod. 1998 , 13: 2271-465 Acien P, Quereda FJ, Gomez-Torres MJ, et al. GnRH analogues, transvaginal ultrasound-guided drainage and intracystic injection of recombinant interleukin-2 in the treatment of endometriosis. Gynecol Obstet Invest. 2003, 55: 96-10466 Aboulghar MA, Mansour RT, Serour GI, et al. Ultrasonic transvaginal aspiration of endometriotic cysts: an optional line of treatment in selected cases of endometriosis. Hum-Reprod. 1991 , 6: 1408-1067 Noma J, Yoshida N. Efficacy of ethanol sclerotherapy for ovarian endometriomas. Int-J-Gynaecol-Obstet. 2001, 72: 35-968 张继鞠,陈焱,接联利等。CDFI引导套管法穿刺硬化治疗卵巢子宫内膜异位囊肿的价值。医学影像学杂志,2003,13:37-3969 Finan MA, Kwark JA, Joseph GF Jr. Surgical resection of endometriosis after prior hysterectomy. J La State Med Soc. 1997, 149: 32-570 El-Minawi AM, Howard FM. Operative laparoscopic treatment of ovarian retention syndrome. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1999 , 6: 297-30271 Rattanachaiyanont M, Tanmahasamut P, Angsuwatthana S, et al. Hormonal replacement therapy in surgical menopause with underlying endometriosis. J Med Assoc Thai. 2003 ,86: 702-772 Matorras R, Elorriaga MA, Pijoan JI, et al. Recurrence of endometriosis in women with bilateral adnexectomy (with or without total hysterectomy) who received hormone replacement therapy. Fertil Steril, 2002,77: 303-30873 Nezhat CH, Seidman DS, Nezhat FR, et al. Ovarian remnant syndrome after laparoscopic oophorectomy. Fertil Steril. 2000,74: 1024-8.74 Thomas WW Jr, Hughes LL, Rock J. Palliation of recurrent endometriosis with radiotherapeutic ablation of ovarian remnants. Fertil Steril. 1997 , 68: 938-4075 Clayton RD, Hawe JA, Love JG, et al. Recurrence pain after hysterectomy and bilateral salpinggo-oophorectomy for endometriosis: evaluation of laparoscopic excision of residual endometriosis. Br J Obstet Gynecol, 1999, 106(7): 740-74476于月成,李红梅,辛晓燕等。子宫内膜异位症伴不孕几种治疗方法疗效的比较。现代妇产科进展,2004,1377 郎景和. 子宫内膜异位症的研究与设想. 中华妇产科杂志, 2003, 38: 478-480
北京协和医院 郎景和子宫内膜异位症(内异症)是指子宫内膜组织(腺体和间质)出现在子宫体以外的部位,其特点如下: 生育年龄妇女的多发病,主要引起疼痛及不孕;发病率有明显上升趋势;症状与体征及疾病的严重性不成比例;病变广泛,形态多样;极具侵润性,可形成广泛、严重的粘连;激素依赖性,易复发。一、内异症的临床病理类型1.腹膜型子宫内膜异位症(Peritoneal Endometriosis,PEM):是指盆腹腔腹膜的各种内异症病灶,主要包括红色病变(早期病变)、蓝色病变(典型病变)及白色病变(陈旧病变)。2. 卵巢型子宫内膜异位症(Ovarian Endometriosis,OEM):可形成囊肿,称为子宫内膜异位囊肿(习惯称“巧克力囊肿”)。 根据囊肿大小和异位病灶浸润程度分为:Ⅰ型:囊肿直径多小于2 cm,囊壁有粘连﹑层次不清,手术不易剥离。Ⅱ型:又分为ABC三种。ⅡA:内膜种植灶表浅,累及卵巢皮质,未达囊肿壁,常合并功能性囊肿,手术易剥离。ⅡB:内异症的种植灶已累及巧克力囊肿壁,但与卵巢皮质的界限清楚,手术较易剥离。ⅡC:异位种植灶穿透到囊肿壁并向周围扩展。囊肿壁与卵巢皮质粘连紧密,并伴有纤维化或多房。卵巢与盆侧壁粘连,体积较大,手术不易剥离。3. 深部浸润型子宫内膜异位症(Deep Infiltrating Endometriosis,DIE):是指病灶浸润深度≥5 mm, 常见于宫骶韧带﹑直肠子宫陷凹﹑阴道穹窿﹑直肠阴道隔等。其中直肠阴道隔包括两种情况,一种为假性阴道直肠隔内异症,即直肠窝的粘连封闭,病灶位于粘连下方;另一种为真性直肠阴道隔内异症,即病灶位于腹膜外,在直肠阴道隔内,直肠子宫陷凹无明显解剖异常。4.其他部位的子宫内膜异位症(Other Endometriosis, OtEM ):可累及消化、泌尿(U)、呼吸(R)系统,可形成瘢痕内异症(S),以及其他少见的远处内异症等。二﹑内异症的发病机制1.发病机制尚未完全明了,以Sampson经血倒流种植﹑体腔上皮化生以及诱导学说为主导理论。2.子宫内膜在宫腔外需经粘附﹑侵袭和血管形成的过程,在种植、生长后发病,在位内膜的特质可能起决定作用。3. 异位内膜完成上述过程中,机体全身及局部免疫状态和功能,激素、细胞因子和酶等均起重要作用。4. 内异症有家族聚集性。5. 外界环境污染(如二■英,Dioxin)可能有一定影响。三﹑临床表现及辅助检查方法1. 疼痛:70%~80%有不同程度的盆腔疼痛,与病变程度不完全平行,包括{1}痛经:典型者为继发性,并渐进性加重;{2}非经期腹痛:慢性盆腔痛(Chronic Pelvic Pain, CPP);{3}性交痛以及排便疼痛等;{4}卵巢内异症囊肿破裂可引起急性腹痛。2. 不孕:约50%的患者合并不孕。3. 月经异常。4. 盆腔包块。5. 特殊部位内异症:各种症状常有周期性变化,可合并盆腔内异症的临床表现。例如(1)消化道内异症:大便次数增多或便秘﹑便血﹑排便痛等症状。(2)泌尿道内异症:尿频﹑尿痛﹑血尿及腰痛,甚至造成泌尿系梗阻及肾功能障碍。(3) 呼吸道内异症: 经期咯血及气胸。(4)瘢痕内异症包括{1}腹壁: 剖宫产等手术后切口瘢痕处结节,经期增大,疼痛加重;{2}会阴:会阴切口或伤口瘢痕结节,经期增大,疼痛加重。6. 妇科检查: 典型病例子宫常为后位﹑活动度差;宫骶韧带﹑直肠子宫陷凹或后穹窿触痛结节;可同时存在附件囊性不活动包块。7. 血癌胚抗原125(CA125)检查:CA125水平多为轻中度升高。8. 影像学检查:超声扫描主要对卵巢内异症囊肿诊断有意义。典型的超声影像为附件区无回声包块,内有强光点。磁共振成像(MRI)对卵巢内膜异位囊肿﹑盆腔外内异症以及深部侵润病变的诊断和评估有意义。9. 其他:必要时可行其他辅助检查,如静脉肾盂造影(IVP)、膀胱镜、结肠镜等。四﹑诊断1. 疼痛(痛经﹑慢性盆腔痛﹑性交痛等)﹑不孕﹑盆腔检查﹑影像学检查以及血清CA125检测等都是重要的临床诊断指标。2. 腹腔镜检查是目前诊断内异症的通用方法。诊断的依据主要基于腹腔镜下病灶的形态,但难以全部经病理证实。3. 特殊部位:依照症状及相应的检查。五﹑临床分期目前常用的内异症分期方法是1985修订后的rAFS分期法,主要根据腹膜﹑卵巢病变的大小及深浅,卵巢输卵管粘连的范围以及粘连的厚薄,以及直肠子宫陷凹的封闭程度来进行评分。该分期法分为4期:Ⅰ期(微小病变):1~5分;Ⅱ期(轻度): 6~15分;Ⅲ期(中度):16~40分;Ⅳ期(重度):>40分。六﹑治疗治疗的目的是:减灭和消除病灶,缓解并解除疼痛,改善和促进生育,减少和避免复发。治疗时主要应考虑的因素为:年龄、生育要求、症状的严重性、病变范围、既往治疗史以及患者的意愿。治疗措施要规范化与个体化。对盆腔疼痛﹑不孕以及盆腔包块的治疗要分别对待。治疗的方法可分为:手术治疗﹑药物治疗﹑介入治疗﹑以及辅助生育治疗等。1. 手术治疗手术目的: 去除病灶;恢复解剖。术式分为保守性手术﹑半根治手术以及根治性手术。手术种类及选择原则:保守性手术:保留患者的生育功能,手术尽量去除肉眼可见的病灶,剔除卵巢内异症囊肿以及分离粘连,适合年轻或需要保留生育功能者。半根治性手术:切除子宫和病灶,但保留卵巢,主要适合无生育要求但希望保留卵巢内分泌功能者。根治性手术: 切除全子宫及双附件以及所有肉眼可见的病灶。适合年龄较大﹑无生育要求﹑症状重或者多种治疗无效者。辅助性手术:如子宫神经去除术(LUNA)以及骶前神经切除术(PSN),适合中线部位的疼痛。手术前准备: 充分的术前准备及评估;充分的理解和知情同意,如手术的风险﹑手术损伤特别是泌尿系与肠道损伤的可能性, 以及腹腔镜手术转开腹手术的可能;深部浸润型内异症,特别是病变累及阴道直肠部位者,应做好充分的肠道准备;有明显宫旁深部浸润病灶者,术前应检查输尿管和肾脏是否有异常;必要时需泌尿外科以及普通外科的协助。手术实施的要点: 首先分离盆腔粘连,以恢复解剖;腹膜型内异症病灶要尽量切除或破坏,达到减灭的目的;对较小以及较表浅的病灶,可进行烧灼或汽化;深部浸润病灶,应进行切除 。卵巢内膜异位囊肿剔除术,术中应先分离与周围的粘连,吸尽囊内巧克力样液体并将囊内壁冲洗干净后,切除囊肿破口周围纤维组织环并将囊内壁完整剥除,尽量保护正常卵巢组织。合并不孕者可同时进行宫腔镜检查以及输卵管通液术。深部浸润型内异症处理比较困难。如病变未侵犯直肠或结肠壁,则尽量切除病灶;如果有肠壁侵润,但无肠狭窄,一般不主张切除肠壁或者肠段, 以病灶减灭为宜;如果病灶大,造成肠道狭窄甚至肠梗阻,则酌情进行肠段切除及吻合术。膀胱内异症根据病灶的大小施行病灶切除或部分膀胱壁切除。输尿管内异症根据病变情况以及输尿管梗阻程度施行粘连松解或部分输尿管切除及吻合术。瘢痕内异症,手术治疗为主,药物多不敏感。对手术难以切除干净的内异症病灶或有损伤重要器官组织可能时,术前可用药物如促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)治疗3~6个月。分离粘连或切除子宫处理子宫血管以及韧带时,要注意输尿管解剖,必要时术前输尿管内放置输尿管导管作为指示。此外,术后患者可应用防粘连制剂。2. 药物治疗治疗目的:抑制卵巢功能,阻止内异症进展,减少内异症病灶的活性以及减少粘连的形成。选择原则:① 应用于基本确诊的病例,不主张长期“试验性治疗”;② 尚无标准化方案;③ 各种方案疗效基本相同,但副作用不同,所以选择药物时要考虑药物的副作用;④ 还要考虑患者的意愿以及经济能力。可供选择的药物主要分为:口服避孕药﹑高效孕激素﹑雄激素衍生物以及GnRH-a四大类。常用的药物治疗方案﹑作用机制以及副作用如下:口服避孕药(Oral contraceptives, OCs): 连续或周期用药, 共6 个月,可抑制排卵,副作用较少,有消化道症状或肝功能异常等。安宫黄体酮(medroxyprogesterone, MPA):每天20~30 mg, 分2~3次口服,连用6个月。MPA可合成高效孕激素, 引起内膜组织蜕膜样改变,最终导致萎缩,同时可负反馈抑制下丘脑-垂体-卵巢轴。副作用主要是突破性出血、乳房胀痛、体重增加、消化道症状以及肝功能异常等。达那唑 (Danazol):每天600~800 mg, 分2~3次口服, 共6个月。达那唑是一种雄激素类衍生物,可抑制月经中期黄体生成素(LH)峰从而抑制排卵;还可抑制参与类固醇合成的多种酶并增加血液中游离睾酮的水平。副作用主要是男性化表现,如毛发增多、情绪改变、声音变粗,此外,还可能影响脂蛋白代谢、引发肝功能损害以及体重增加等。孕三烯酮 (Gastrinone):口服2.5 mg , 2~3 次/周, 共6个月。孕烯酮是合成的19-去甲睾酮衍生物,可拮抗孕激素与雌激素,降低性激素结合蛋白水平,以及升高血中游离睾酮水平。副作用主要是抗雌激素及雄激素作用,基本同达那唑,但较轻。GnRH-a: 根据不同制剂分为皮下注射和肌肉注射,每月1次,共用3~6个月。GnRH-a可下调垂体功能,造成药物暂时性去势及体内低雌激素状态。副作用主要是低雌激素血症引起的更年期症状,如潮热、阴道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等,长期应用可引起骨质丢失。GnRH-a + 反向添加方案(Add-back):理论基础是依据“雌激素窗口剂量理论”, 不同组织对雌激素的敏感性不同, 将体内雌激素水平维持在不刺激异位内膜的生长而又不引起更年期症状及骨质丢失的范围(雌二醇水平在30~40 pg/ml之间), 既不影响治疗效果又可减轻副作用,延长治疗时间。Add-back 方案:雌孕激素联合方案: 每日结合雌激素(CEE,倍美力) 0.3~0.625 mg + 安宫黄 体酮(MPA ) 2~4 mg。替勃龙(利维爱): 每日1.25 mg。Add-back注意事项:应用GnRH-a 3 个月以上 ,多主张应用Add-back。根据症状的严重程度,也可从用药第2个月开始;治疗剂量应个体化, 有条件应监测雌激素水平。3. 痛经的治疗治疗原则:① 合并不孕以及结节或者附件包块者,首选手术治疗;② 无合并不孕以及无附件包块者,首选药物治疗;③ 药物无效可考虑手术治疗。治疗方法:手术治疗:根据患者的具体情况选择保守性手术﹑半根治性手术或根治性手术;LUNA以及PSN酌情实施。常用的药物治疗方法:一线用药:可选用非类固醇类抗炎药(NSAID)或口服避孕药。口服避孕药可周期或连续用药,有效者可继续应用, 无效者改用二线用药。二线用药方案: 可选用孕激素﹑雄激素衍生物以及GnRH-a, 其中以GnRH-a+Add-back 为首选, 可有效控制其长期用药的不良反应。如二线用药无效, 应考虑手术治疗。术前药物治疗:对病变较重,估计手术难以切净或手术有可能损伤重要器官者,术前可短暂用药3个月,以降低手术难度。术后用药:根据具体情况,如果病变较轻或手术切除较彻底,可暂不用药;如果盆腔病变严重或不能彻底切净病灶,视有无疼痛症状用药3~6个月。4. 不孕的治疗治疗原则: ① 全面的不孕检查,排除其他不孕因素;② 单纯药物治疗无效;③ 腹腔镜检查可用于评估内异症病变及分期;④ 年轻的轻中度内异症者,术后期待自然受孕半年,并给予生育指导;⑤有高危因素者(年龄35岁以上,卵管粘连,功能评分低,不孕时间超过3年,尤其是原发不孕者,中重度内异症,盆腔粘连,病灶切除不彻底者),应积极采用辅助生殖技术助孕。手术方法: 保守性腹腔镜手术要尽量切除病灶, 分离粘连恢复解剖。剔除卵巢内膜异位囊肿时要特别注意保护正常卵巢组织。术中同时输卵管通液,了解卵管的通畅情况,同时行宫腔镜检查,了解宫腔情况。辅助生育技术: 控制性超促排卵/人工授精(COH/IUI), 体外授精-胚胎移植(IVF-ET),根据患者的具体情况选择。IUI:COH/IUI指征:轻度或中度内异症;轻度男性因素(轻度少弱精等);宫颈因素以及不明原因不孕。IUI成功率与疗程:单周期妊娠率约为15%,如3~4个疗程仍不成功,则调整助孕方式。IVF-ET:IVF-ET指征:重度内异症, 其他方法失败者(包括自然受孕﹑诱导排卵﹑人工授精﹑手术治疗后) ;病程长﹑高龄不孕患者。IVF-ET助孕前GnRH-a治疗:建议在IVF-ET前使用GnRH-a预处理2~6个月,有助于提高助孕成功率。用药长短依据患者内异症严重程度﹑卵巢储备进行调整(图1)。七﹑内异症患者激素替代治疗问题绝经后或根治性手术后可以进行激素替代治疗,以改善患者生活质量;激素替代治疗根据患者症状,进行个体化治疗;即使子宫已被切除,如有残存内异灶,建议雌激素替代治疗(ERT)同时应用孕激素;无残存病灶亦可只应用ERT;有条件应监测血E2水平,使雌激素水平符合“两高一低”的原则,即高到不出现内异症症状和不复发,低到不引起骨质丢失。八﹑内异症复发手术和规范药物治疗,病灶缩小或消失以及症状缓解后,再次出现临床症状且恢复至治疗前水平或加重,或再次出现子宫内膜异位病灶。治疗原则:基本遵循初治原则,但应个体化。卵巢子宫内膜异位囊肿可进行手术或超声引导下穿刺,术后药物治疗。如药物治疗痛经后复发,应手术治疗;术后复发,可先用药物治疗,仍无效,应考虑手术;如年龄较大﹑无生育要求且症状重者,可考虑根治性手术。不孕患者如合并子宫内膜异位囊肿可手术治疗或超声引导穿刺,予GnRH-a 3个月后进行IVF-ET; 未合并卵巢子宫内膜异位囊肿者,予GnRH-a 3个月后进行IVF-ET。九﹑内异症恶变内异症可以发生恶变,发生率为1% 左右。有以下情况时应警惕恶变:①囊肿直径>10 cm或短期内明显增大;② 绝经后复发;③疼痛节律改变,痛经进展或呈持续性;④影像检查有实性或乳头状结构,彩色多普勒超声示病灶血流丰富,阻力指数(RI)低;⑤血清CA125明显升高(>200 U/ml)1. 诊断标准:{1}癌组织与内异症组织并存于同一病变部位;{2}两者有组织学相关性,类似于子宫内膜间质及腺体,或有陈旧性出血;{3}排除其他原发肿瘤的存在,或癌组织发生于内异症病灶,而不是从其他部位转移而来;{4}有内异症向恶性移行的形态学证据,或良性内异症与恶性肿瘤组织相接。2. 不典型内异症:{1}为病理组织学诊断,系指异位内膜腺上皮的不典型或核异型性改变,但不突破基底膜。{2}诊断标准为异位内膜腺上皮细胞核深染或淡染、苍白,伴有中至重度异型性;核/浆比例增大;细胞密集、复层或簇状突。{3}不典型内症的意义可能是癌前病变,或交界瘤状态。3. 恶变的部位主要在卵巢,其他部位如阴道直肠隔﹑腹部或会阴切口等较少。4. 治疗:遵循卵巢癌的治疗原则。十﹑子宫腺肌病(Adenomyosis of the uterus)子宫肌层内存在子宫内膜腺体和间质,在激素的影响下发生出血﹑肌纤维结缔组织增生,形成弥漫病变或者局限性病变,亦可形成子宫腺肌瘤(Adenomyoma)。1. 病因不清,主要有子宫内膜侵入学说,其他包括血管淋巴管播散、上皮化生以及激素影响等。2. 临床表现:{1}痛经:半数以上患者有继发性痛经,渐进性加重;{2}月经异常:月经过多﹑经期延长及不规则出血;{3}不孕;{4}子宫增大,多为均匀性增大,呈球形,也可为突起不平,质硬。3. 诊断:根据症状、盆腔检查及以下辅助检查可作出初步诊断:{1}超声扫描显示子宫增大,肌层增厚,后壁更明显,内膜线前移。病变部位为等回声或者回声增强,其间可见点状低回声,病灶与周围无明显界限。{2}MRI示子宫内存在界线不清﹑信号强度低的病灶,T2加强影像可有高信号强度的病灶,内膜与肌层结合区变宽,大于12 mm。{3}血清CA125水平多数可升高。{4}病理检查是诊断的金标准。4. 治疗:{1}期待治疗:无症状﹑无生育要求者可接受观察。{2}手术治疗是主要的治疗方法,其中子宫切除是根治性手术。年轻需要保留生育功能者,可以进行病灶切除或者子宫楔形切除,也可辅助行LUNA、 PSN或者子宫动脉阻断术。无生育要求伴月经量增多者,可进行子宫内膜去除术。{3}药物治疗:同内异症。{4}介入治疗(DSA)。{5}不孕患者可先用GnRH-a治疗3~6个月后,再行助孕治疗;病变局限或者子宫腺肌瘤者,可手术+GnRH-a治疗后,再行助孕治疗。
微创外科技术在内异症治疗中的地位显得越来越重要。国外1997年已经开始使用机器人做腹腔镜手术[6]。国内外经验均证明,腹腔镜手术较开腹手术创伤小、恢复快、腹部瘢痕小、术后粘连轻,已成为公认的治疗内异症的最佳方法[7]。各期内异症均可以做手术手术,妇女有生育要求,而且其病变能解释其疼痛症状和不孕原因时应行保守性手术。如果医生可以做腹腔镜下肠切除术和输尿管吻合术,那么,腹腔镜治疗内异症几乎不再有禁忌证。但对腹腔镜技术尚不够娴熟、估计有广泛肠粘连、需行肠切除术或判定为很复杂的手术仍以开腹手术为宜。有研究提示血清CA125水平>65IU/ml者可能有致密的盆腔粘连,对有肠道症状和/或肿块、疑有深部浸润病灶者应做好肠道消毒准备。1.手术目的 即去除异位病灶和巧克力囊肿、分离粘连、恢复盆腔器官正常的解剖及生理状态,以促进生育,缓解疼痛。对有严重痛经,同时患子宫有肌瘤或腺饥病又无生育要求者切除子宫可缓解痛经,减少复发。2.常用的内异症病灶去除手段可直接使用剪刀切除内异症病灶,一般出血不多,遇活动出血时用电凝止血。也常使用单极、双极电凝或热凝直接破坏内异症病灶。单极电凝最好用针状或勾型电极,否则因单极电凝热损伤范围较大,不够安全。双极电凝治疗小的、表浅的异位病灶较理想,热凝则只能破坏表浅病灶。电凝法较简单,但破坏的深度不易掌握,破坏浅时治疗可能不彻底,破坏深时又可能损伤位于其下方的重要脏器。为安全其见,输尿管上和肠管表面的异位病灶禁用单极电凝处理。国外学者推荐使用高能二氧化碳激光,因疗效肯定,安全性高。二氧化碳激光不能穿过水,若以水分离配合切除腹膜异位病灶为最佳选择。一般认为其他激光穿透能力强,不适合做内异症手术。有作者用微波去除内异症病灶,认为疗效满意,有待于进一步积累经验。近年来有用超声刀治疗内异症的报道,近期疗效满意,但远期疗效有待于进一步观察。3.推荐的内异症病灶去除方法 (1)卵巢子宫内膜异位囊肿(异位囊肿)异位囊肿做单纯抽吸囊内液体或做部分囊壁切除复发率高达50% 以上。国内外有报道腹腔镜下或超声监测下囊肿穿刺抽液注入无水乙醇,认为创伤小、恢复快,囊肿复发率减少。然而,近年来,内异症病灶非典增生及恶变已引起人们的重视。Brosens 和Puttemansi[8]建议在治疗异位囊肿前先行囊肿穿刺抽吸,液体送细胞学检查,囊内衬行镜下观察,对可疑处取活体送冰冻病理检查,待病理证明为良性后,通过小型手术内镜使用激光或电凝破坏内壁深度3~4mm。该手术类似子宫内膜去除术,随访时超声检查及腹腔镜二探未见复发,但例数少,有待进一步证实。循证医学资料证明,囊肿剥除术(stripping technique)临床效果优于囊肿切开内壁电凝术,已经成为国内外公认的最佳手术方法[9]。然而,囊肿剥除术式和技巧仍有待于改进与完善。近年来,无论是手术医生还是助孕专家均十分关注囊肿剥除术对卵巢的形态与功能及生育力的影响。许多研究表明,囊肿剥除术常伴有正常卵巢组织丢失,在卵巢门处剥离囊肿时还会有生长卵泡丢失[10-11]。囊肿剥除术后卵巢体积缩小,排卵功能暂时性丧失[12-13]。促排卵处理后患侧卵巢取卵数减少等。当然除剥离技巧外,过度电烧灼对卵巢的损伤也不容忽视。结合我们多年的临床经验,囊肿剥除术按顺序可以分为粘连分离、囊肿剥除、妥善止血和预防粘连等四个步骤。1).粘连分离 手术从分离粘连开始,充分暴露盆腔手术野,将卵巢从子宫直肠陷凹及/或侧盆壁分离,异位囊肿还经常与子宫骶骨韧带有致密粘连,病灶纤维化甚至使卵巢固有韧带贴近子宫骶骨韧带,导致子宫后位后屈,活动受限。因此,应充分分离这些粘连,使卵巢远离侧盆壁粘连下方的输尿管和内侧的肠管,可大大减少损伤它们的机会,这是保证安全、彻底剥除异位囊肿的关键。由于异位囊肿在分离粘连时几乎均破裂,容易造成污染,尤其是大的囊肿破裂后还会污染腹腔,因此,对较大的异位囊肿我们喜欢先行穿刺抽吸冲洗,然后继续分离囊壁与周围的粘连。使用抓钳抓起卵巢向上提起,找到卵巢与阔韧带及子宫骶骨韧带粘连的界面,一般比较容易辨认,沿此界限分离卵巢,边分离,边冲洗。辨认困难时,可用吸引器头向上方对卵巢用力,将卵巢从阔韧带上分离,必要时用剪刀剪开致密粘连,遇明显出血时需用双极电凝止血。粘连分离时注意不要将卵巢皮质残留到周围组织上,否则,即使做了子宫和两侧附件切除,仍有发生残余卵巢综合征导致以后再次甚至多次手术的可能。2).囊肿剥除 美国的Nezhat等将卵巢异位囊肿可分为两型[3],不同类型的异位囊肿可以采用略有不同的手术方式。Ⅰ型异位囊肿虽然较小,但因纤维化与粘连很难将其完整切除,可以用活检钳钳取,穿刺抽吸后使用激光、电凝等汽化烧灼或行局部切除。ⅡA 型异位囊肿通常粘连较轻,囊壁呈黄色时一般容易切除。ⅡB 型异位囊肿粘连可以较重,但除异位结节附着处外,囊壁容易从卵巢皮质及间质剥离。ⅡC 型异位囊肿粘连致密而广泛,剥除较为困难。准确找到囊壁与卵巢组织之间的界面是剥除术成功的关键。囊肿穿刺抽吸冲洗可通过囊壁反复扩张与缩小,促使囊壁与周围卵巢组织的分离。之后用吸引器和弯钳深入囊肿的破口内将破口撕开接近囊肿周长的1/3~1/2,此时囊壁即已经与周围卵巢组织分离,容易找到正确的剥离面。也有的医生喜欢先在破口周围切除一些薄层卵巢组织,直到见到正确的剥离面再做剥离,不过这样做或多或少会丢失一些正常卵巢组织。较大的异位囊肿剥除时可能需要同时切除破口周围的部分卵巢组织。国外也有一些医生在卵巢间质与囊肿之间注射5~20ml林格氏液,然后用抓钳抓住囊壁基底做囊肿剥除。囊肿剥除时用一把有齿抓钳抓住囊肿壁,用另一把抓钳抓住其外侧的正常卵巢,两把抓钳向相反方向用力,撕剥下囊肿壁。有时,将囊肿壁向一个方向旋转,可加快剥离速度。应注意,一个卵巢内可能有多个异位囊肿(我们曾在一个复发内异症患者的左右两个卵巢内分别剥除5个和6个共计11个大小不等的异位囊肿),这种情况并不少见。除非异位囊肿较小而且位于卵巢的一端,否则囊肿剥除后的卵巢会成为凹陷的圆盘状,对明显增厚或突起的组织内都应警惕有小型异位囊肿的可能。根据Nezhat对异位囊肿的分型,大多数异位囊肿为继发性,因此,在彻底去除囊壁后,应寻找并破坏囊肿周围的异位结节即破坏其原发病灶。根据我们的经验,异位病灶多位于与囊肿粘连的子宫骶骨韧带上,靠近卵巢固有韧带的地方也常能发现紫蓝结节或微型异位囊肿[14],我们一般采用切除或电烧灼的方法处理。最近,意大利Muzii等[10]对59例患者共计70个>3cm的巧克力囊肿进行较为细致的病理检查,发现巧克力囊肿的囊壁上均能见到异位的子宫内膜组织,覆盖腔内面积平均为60%(10%~98% ),囊壁的厚度平均为1.4±0.6mm,异位内膜侵入囊壁的深度平均为0.6±0.4mm(0.1~2.0mm)。虽然与Nezhat报道的有所不同,认为异位囊肿并不存在所谓的两种或三种不同类型,不过,这一结果更加支持做囊肿剥除术。如果仅一侧卵巢病变且粘连非常严重,症状也仅限于患侧,而对侧卵巢正常,也可考虑行患侧输卵管卵巢切除术。患侧卵巢切除后,异位症复发危险明显减少,同时由于只有健侧卵巢排卵,生育力可能还会得到提高。3).妥善止血 出血不多时囊肿剥除后再止血,有明显出血时可以一边剥离一边止血,以双极电凝为佳。冲洗创面后,只需电凝活动出血点,尽量不要对整个卵巢创面盲目电凝。靠近卵巢门的出血电凝要适度,电凝不易止血时可采用缝合止血,以免影响卵巢血供。4).预防粘连 根据动物实验及临床经验,卵巢的创面无须缝合[15]。用低能激光或单、双极电凝持续烧灼创口内部1~2秒,卵巢皮质就会向内卷曲,使创口缩小,但要避免过度烧灼。对直径5cm以上囊肿剥除后较大的卵巢缺损,也可在卵巢间质内缝合1针,将切缘对合,线结打在卵巢内,不要穿透皮质或露出卵巢表面,以最大限度减少粘连形成。也有学者报道用2/0 Dexon线做连续内翻缝合。不过,卵巢外露缝线的缝合法费时又易引起粘连。我们习惯于对较大的卵巢创面及粘连剥离面喷洒生物蛋白胶或透明质酸钠,术毕腹腔内留置地塞米松10mg以预防粘连。也有报道术毕将卵巢暂时悬吊在前腹壁上,术后5~7天待卵巢窝粘连面愈合后再放回卵巢,认为有助于预防卵巢与周围的粘连。(2)内异症病灶 1).表浅腹膜病灶 较小时用电凝、汽化或切除, 5mm以上时需使用连续汽化或切除术,连续烧灼可以由浅至深破坏病灶,直到看见正常无色素组织。输尿管上表浅异位种植病灶可用水分离技术治疗[15]。比如在侧盆壁腹膜下注射20-30ml乳酸林格氏液,将腹膜掀起,形成水垫。在隆起表面切开0.5cm长小口。将吸引器头插入切口内,沿输尿管走行向后腹膜内加压注入乳酸林格氏液。使液体渗入到输尿管周围,将输尿管向后推移,这样,就可以做该部位表浅腹膜的激光切除或汽化手术。水垫做好后,可用二氧化碳激光或其他任何切割器械做汽化或切除。如果病灶较大,可围绕病灶周围边缘做环型切开。用无创伤钳提起腹膜,使用切除器械及吸引器探头将其撕下。如果异位病灶已埋入腹膜并在腹膜下结缔组织形成瘢痕,水分离时水会进入病灶下方,常常能松解瘢痕组织,这样就可协助安全地切除病灶。膀胱内异症如果病灶表浅,也可用水分离与汽化法或切除法治疗。手术时经常用水冲洗,除去碳痂,看清汽化或切除深度,确保病灶未累及膀胱肌层和粘膜层。2).深部浸润型内异症(deeply infiltrating endometriosis,DIE) 包括子宫骶骨韧带,直肠阴道隔,阴道后穹窿及子宫颈后方,输尿管及直结肠等部位的深部异位病灶(深度 5mm),越来越多的证据表明,内异症患者的痛经,深部性交痛和直肠部位疼痛症状与这些深部异位病灶有密切关系,而与巧克力囊肿关系较小[16-17]。因此,只做囊肿剥除显然不是彻底治疗。实际上对这些病灶也可行腹腔镜手术或腹腔镜协助的经阴道切除术。Donnez 等[18] 通过对500例直肠阴道隔内异症患者的病灶进行组织学检查发现,直肠阴道隔病灶是平滑肌和内膜腺体及间质组成的,类似子宫腺肌病。而且雌孕激素受体含量与子宫内膜不同,提示它们与在位子宫内膜接受不同的调节机制。因此,作者认为直肠阴道隔内异症不同于腹膜与卵巢内异症,它来源于残留的苗勒氏管,应该作为一种独立疾病看待。当然,对此观点也有不同意见。子宫直肠陷凹消失,表明直肠阴道隔有深部内异症及致密粘连,也表明局部区域包括肠管、阴道穹窿、子宫颈后方、输尿管和大血管等解剖异常。内异症罕见穿透直结肠粘膜,大多数情况下,病变即使侵犯直肠及直肠阴道隔,也不一定需做肠切除术。目前对肠道内异症的处理尽管有较大争议,但是多数学者的意见是如果病变侵犯肠粘膜引起出血,疼痛或梗阻症状则行肠管切除和吻合术,否则可行病灶部分切除,像刮胡子似的切除病灶(shaving operation),尽量不损伤肠管。子宫直肠陷凹及阴道处的病灶手术时,为了更好地认清解剖关系及组织分界,可令助手站在患者两腿之间,一手将硬性带弯度的举宫器向上举,同时做直肠或/和阴道检查。如果卵巢影响视野可将其暂时缝合到前外侧腹壁上,看清正常解剖后,用穿刺针向直肠侧窝里注入含血管加压素的稀释液体(12u 溶于50ml生理盐水中),然后用二氧化碳激光、剪刀等分离腹膜粘连,打开盆底筋膜,将直肠游离,进入直肠阴道间隙。此时可继续在镜下,也可在镜下切开阴道后穹窿再转为经阴道手术切除病灶。术中若遇粗大血管出血,可用双极电凝、血管夹或缝合止血。如果切除病灶后发现已达肠粘膜层,要用3/0或4/0 PSD 缝线间断缝合加固肠壁。直肠病变广泛时,可以同时行乙状结肠镜检查,指导医生操作,排除肠穿孔的可能。手术结束前向子宫直肠陷凹内注入冲洗液,再往直肠内灌气,镜下观察子宫直肠陷凹处,如见气泡表明有肠穿孔,需行修补或肠切除吻合术。美国的Harry Reich喜欢用直肠环型切割吻合器修补小的破损,简单易行,效果可靠,但费用较高。直肠或子宫直肠陷凹粗糙面不必再腹膜化,因为已有数篇报道认为再腹膜化没有必要,还会促进粘连形成。我们在此类手术后习惯在子宫直肠陷凹粗糙面放置一块可吸收止血纱布。Nezhat等[19]对185名妇女做了此类手术,其中80例子宫直肠陷凹完全封闭,175例患者腹腔镜手术成功并于术后24小时出院,9例发生肠穿孔、1例行部分肠管切除术者于术后2-4天出院。手术时间55-245分钟不等。185例中174例术后随访1-5年,中度到完全疼痛缓解者162例(93%)。13例(8%)需二次手术,4例需3次手术,12例(7%)术后疼痛持续存在或加重。近年来,人们开始关注保留神经的异位病灶彻底切除术(nerve-sparingcomplete excision),可能会减少神经损伤带来的膀胱潴留和大便干结等,但是需要手术医生有高超的技巧。必须强调,没有经验的腹腔镜医生,或者是不熟悉肠道及泌尿道手术的妇科医生不要贸然试着切除深部浸润型异位病灶或重建子宫直肠陷凹,否则出现大的并发症可能在所难免。我国妇科医生大多数缺乏手术经验,不敢或不愿做这些手术然而,燃而,这些部位的异位结节若不切除疗效往往较差,所以,对直肠阴道膈内异症的手术治疗已经成为一个摆在妇科医生面前急需解决的问题,相信妇科医生与肠道外科医生联手手术是以后发展的方向。4.恢复盆腔解剖,缓解疼痛 除重建子宫直肠陷凹外,一旦病灶清除、附件粘连分离后,应认真观察卵巢与同侧输卵管的解剖关系,要纠正任何因粘连造成的解剖扭曲,对有生育要求者更应如此。输卵管系膜常常沿壶腹部与卵巢皮质粘连,这些粘连通常覆盖相当一部分卵巢皮质,可能干扰排卵时卵细胞的释放。不仅如此,输卵管伞通常堆积在一起,限制了它的拾卵能力。松解输卵管伞的粘连时,水下松解粘连比起单纯气腹下松解粘连解剖更清晰。先向盆腔灌入乳酸林格氏液使输卵管伞的膜样粘连在清亮液体中漂浮散开,轻的伞漂浮在上面,与正常组织分开,当输卵管伞从伞端皱襞浮起时,用小钳子抓起粘连,使用显微剪刀可以无创伤地松解粘连,一般无出血,不会损伤正常组织。对不孕患者行亚甲蓝输卵管通液试验,子宫后位者可行子宫悬吊术,痛经严重者还可行骶前神经切除术。近年来提倡做腹腔镜子宫神经去除术(laparoscopy uterine nerveablation,LUNA),即从子宫骶骨韧带根部0.5cm开始切除长2—3cm、深1cm的子宫骶骨韧带,手术简单易行,但注意勿损伤输尿管,近期疗效同骶前神经切除术,痛经缓解率可达80%,但远期效果不如骶前神经切除术。虽然有循证医学资料认为LUNA对缓解内异症引起的痛经无效[20],但我们认为如果子宫骶骨韧带有明显的内异症病灶,仍应争取彻底切除该处的病灶,实际上同时还是做了LUNA。保守性手术虽然少有能治愈者,但毕竟改善了患者的生育机会,并且可以暂时缓解疼痛。Adamson和Pasta [21]行文献荟萃分析发现,对Ⅰ-Ⅱ期内异症伴不孕者手术治疗效果优于药物治疗,腹腔镜手术可提高不孕患者的生育力。保守性手术后大约25%的患者因内异症复发或残余(微小)病灶的进展需再次手术治疗。复发率和病变程度及术后是否妊娠直接相关,术后妊娠者需再次手术的只有10%。
内异症患者之所以需要长期管理,首先,因为内异症病因不明;其次,内异症可以像恶性肿瘤一样向周围浸润生长,甚至侵犯肠道、阴道、输尿管和膀胱等,手术难以彻底[1];另外,内异症是个慢性疾病,术后容易复发,难以根治,需要长期使用药物控制;最后,内异症可以发生癌变,直接危害患者生命。一.内异症的主要病因难以去除 内异症病因虽然有多种学说理论并存,但是,仍不明了,因此,治疗时难以去除病因。不过,已知内异症主要诱因是经血逆流子宫内膜腹腔种植,在此基础上,郎景和院士2003年首先提出“在位内膜”决定论,强调了这才是内异症的“源头学说”[2]。业已证实, 经期经血逆流很常见,可达70%~90%。内异症手术即便是彻底切除了病灶,但是,只要患者未绝经或术后不使用抑制卵巢的药物,经血逆流仍在所难免,新的内膜种植导致内异症复发也只是时间问题。所以,使用药物抑制卵巢或减少经血量来推迟或阻止内异症复发将是个长期任务。二.内异症是慢性疾病,需要长期维持药物治疗内异症一种慢性复发性疾病,患者发生哮喘、某些自身免疫性疾病、 心血管系统疾病以及某些特应性疾病的风险也增加[3-4]。韩国多中心资料表明,术后长期药物治疗对卵巢子宫内膜异位囊肿复发具保护因素。不过,他们发现长期药物治疗也只是使病灶处于低活性状态,并不能真正意义上控制残余病灶[5]。内异症术后年复发率约10%,药物治疗只能暂时缓解症状,停药后症状常复发,因此,患者术后如果不打算生育,也需长期药物治疗来防止或延缓内异症复发,尤其是有明显疼痛症状或合并子宫腺肌病的患者。常用药物有GnRH-a、孕三烯酮、复方口服避孕药和左炔诺孕酮宫内缓释系统。有证据表明,为降低内异症复发率GnRH-a 使用6个月的效果大于使用3个月。为了增加患者的顺应性及保证6个月的疗程,反向添加疗法 ( add-back therapy)提倡多用、早用,才能达到预期目标[6]。今年初,FDA 同意配合反向添加疗法可以延长GnRH-a到1年。 实际上,从欧洲治疗内异症及子宫肌瘤的经验看来,配合反向添加疗法,可以较安全地延长GnRH-a的使用时间至3年~5年甚至更长时间。GnRH-a与莉芙敏联合调节可以达到与替勃龙相同的反向添加效应,而不良反应明显少。GnRH-a 6个月之后周期服用复方口服避孕药可以阻止卵巢子宫内膜异位囊肿术后复发。实际上,复方口服避孕药本身也可降低卵巢子宫内膜异位囊肿术后复发,而且,与周期性服药相比,连续服用复方口服避孕药对痛经更有效[7]。预防卵巢子宫内膜异位囊肿术后复发服用半年地诺孕素与GnRH-a使用半年效果相似[8]。地诺孕素使用1年也相对安全有效。地诺孕素治疗内异症的Ⅲ期临床试验已经完成,预计今年或明年将在我国上市使用。对中重度内异症行腹腔镜保守性手术后即刻放置左炔诺孕酮宫内缓释系统不但可明显降低疼痛的复发率,还可以明显降低卵巢子宫内膜异位囊肿的复发率[9],而且,还有助于维持骨密度。左炔诺孕酮宫内缓释系统还可治疗直肠阴道膈内异症。国内有报道内异症术后使服用三烯酮或注射醋酸亮丙瑞林治疗3个月,之后放置左炔诺孕酮宫内缓释系统两者效果相似,均可以达到长期治疗内异症和减少复发的目的[10]。2008年首先由Kitawaki等提出维持治疗(Maintenancetherapy)概念,指的是内异症保守性手术后先用GnRH-a6个月,之后用递减剂量达那唑或复方口服避孕药继续治疗6个月,结果,GnRH-a的疗效得以维持到术后至少1年[11]。近年来,国内学者也开始关注内异症保守性手术后长期治疗问题[12-13]。刘淑娟等还提出了“降阶梯治疗”概念及长期管理的策略,并就如何实现“长期或终生管理”理念发表建议[14]。治疗内异症的药物种类虽然较多,但每种药物都受限于各自的适应证、禁忌证和疗程。不同药物长期序贯治疗应该是以后维持治疗发展的方向,比如GnRH-a或孕三烯酮半年,之后避孕药包括左炔诺孕酮宫内缓释系统维持治疗;也可GnRH-a或孕三烯酮各3三个月,之后使用复方口服避孕药或放置左炔诺孕酮宫内缓释系统维持,直到患者打算生育时停用。值得注意的是,即使连续多年药物治疗,患者闭经,但是肠道的异位病灶仍可能长大,因此,术后长期药物治疗中还应检测异位病灶大小。三. 内异症有类似恶性肿瘤一样的生物学行为内异症可以像恶性肿瘤一样向周围浸润生长。上个世纪初,子宫内膜深部浸润概念首先被提出来,直到上世纪90年代,才有今天深部浸润型内异症(DIE)的明确的定义,即病灶浸润后腹膜深度≧5mm。DIE常见发病部位在宫骶韧带、阴道穹隆及肠道,膀胱和输尿管少见。DIE确切发病率尚不清楚,可能远超出我们想象。越来越多的证据表明。内异症患者的深部性交痛和直肠部位疼痛症状与DIE有密切关系,而切除DIE病灶能显著改善疼痛症状。卵巢子宫内膜异位囊肿患者常合并DIE,尤其是在患侧子宫骶骨韧带上,但是,由于医生认识不足,或由于异位囊肿常常和患侧子宫骶骨韧带有致密粘连,以及该处常有直肠粘连甚至输尿管粘连扭曲,切除这些DIE并非易事,为减少并发症多数妇科医生常常采取视而不见的做法。这些留下的DIE病灶恰恰是患者术后疼痛等复发的主要原因 [15-16]。DIE可以压迫或直接侵犯输尿管,引起输尿管狭窄和肾积水,甚至导致肾功能丧失[17]。因此,对DIE患者要注意是否存在输尿管内异症,在长期术后随访时也要警惕这种少见但危害大的合并症发生。 四.内异症癌变已经引起人们重视内异症患者患卵巢上皮性癌的可能性是正常人的2倍,其中主要是是卵巢子宫内膜样癌或透明细胞癌。一般多为卵巢子宫内膜异位囊肿癌变,尤其常见于病程长,年龄较大及合并不孕者。所幸内异症癌变通常需要较长时间,容易达到早期诊断[18]。囊肿直径>10cm或有明显增大趋势、绝经后复发、疼痛节律改变、痛经进展或呈持续性、影像检查有实性或/和乳头状结构及病灶血流丰富、血清CA125明显升高(>200 IU/ml)时要警惕恶变[1]。内异症还会增加乳腺癌和皮肤黑色素瘤的发病率[4],在长期治疗期间也要注意监测。总之,内异症患者需长期管理。对内异症这种慢性疾病要做好打持久战的准备,也要让患者及家属认识到长期维持治疗的重要性。术后长期药物治疗中还应检测异位病灶大小及病变是否累计输尿管,并注意内异症癌变征象及伴随其他高危恶性肿瘤的监测。
子宫内膜异位症(内异症)根据临床病理分为四种类型:(1)腹膜型内异症、(2)卵巢型内异症、(3)深部浸润型内异症(Deep Infiltrating Endometriosis, DIE)和(4)其他部位内异症(包括消化道、泌尿系、呼吸系统内异症、瘢痕内异症以及其他少见的远处内异症等)。Koninckx [1]1992年首次提出深部浸润型内异症的概念,2006年[2]中华医学会妇产科分会子宫内膜异位症协作组制定的子宫内膜异位症诊断与治疗规范中将深部浸润型内异症定义为病灶浸润深度≥5 mm, 常见于宫骶韧带﹑子宫直肠陷凹﹑阴道穹窿﹑直肠阴道隔等处的异位症。其中直肠阴道隔分为两种情况,一种为假性阴道直肠隔内异症,即直肠窝的粘连封闭,病灶位于粘连下方;另一种为真性直肠阴道隔内异症,即病灶位于腹膜外,在直肠阴道隔内,直肠子宫陷凹无明显解剖异常。以上定义实际上是指而狭义的DIE,而广义的DIE指所有病灶浸润到腹膜下深度≥5mm的内异症,病变可能位于盆、腹腔不同部位,包括宫骶韧带、子宫直肠陷凹、阴道直肠隔内异症,膀胱、输尿管内异症,直肠、乙状结肠、小肠内异症,膈肌、肝脏处内异症等。目前对DIE临床分型比较混乱,目前为止还没有一个普遍认可的临床分型。DIE临床症状: 多数DIE与其他类型异位症并存。疼痛和不孕是DIE的主要症状。疼痛的部位、性质与病灶的分布及范围有关,其他症状也因病变部位及程度各异。疼痛可以表现为严重的痛经、深部性交痛、慢性盆腔痛、排便痛等,由于病变侵袭宫骶韧带、阴道穹隆、阴道直肠隔或直肠,其疼痛程度是表浅腹膜型和卵巢型的3~5倍[3-4]。消化道及泌尿道内异症会出现相应的症状,内异症病变侵袭、压迫直肠、结肠可引起腹部绞痛、周期性便秘或腹泻、胃肠胀气、里急后重感等;病变侵袭肠道粘膜时,会出现周期性便血;病变严重时可导致肠梗阻,但是并非所有消化道内异症患者都会出现消化道症状[5]。泌尿道内异症可侵袭尿道、膀胱、输尿管,甚至累及肾脏,膀胱、输尿管内异症常见。病变侵袭膀胱时,会出现与月经周期有关的膀胱区疼痛及尿路刺激症状,如尿频、尿急、排尿困难;如病变压迫输尿管,出现输尿管梗阻、肾积水,可有患侧腰背部疼痛,血压升高;病变侵袭膀胱、输尿管粘膜时,会出现反复月经期血尿;肾脏内异位症相对少见,症状最为隐匿,以经期腰痛和血尿为主。DIE的体征 妇科检查时,在后穹窿见到紫兰色结节,这是DIE的典型特征,但有些患者病灶并不典型。经阴道双合诊检查可在穹窿处触及痛性结节,也可触及宫骶韧带不对称增粗、变硬和触痛,必要时,三合诊检查可更清晰地触及到结节病灶的存在,但是并非所有DIE病人妇科检查都会有阳性表现。患者子宫多为后位,活动差,合并卵巢型异位症患者可触及附件区包块,包块与子宫及周围粘连。月经期妇科检查会提高DIE诊断的准确度,但是经期妇科检查会造成医源性疾病,仅在高度怀疑DIE且需要确诊时,在患者知情情况下进行。位置较低的肠壁内异症直肠指检时可触及到肠壁外肿块或黏膜外肿块,肿块触痛明显,黏膜光滑完整;位置较高、乙状结肠以上部位的病灶直肠指检时无法触及。膀胱内异症可在膀胱后与子宫前壁间触及到包块;输尿管内异症患者多与宫骶韧带、子宫直肠陷凹、阴道直肠隔内异症同在,可触及宫骶韧带不对称增粗、变硬和触痛结节;特殊部位的内异症多数无法触到。DIE的诊断 DIE的病变多比较弥散,与正常组织间没有明确的界限,形态各异,增加了DIE诊断的难度,漏诊率及误诊率也较高,需要综合病史、妇科检查、辅助检查等结果做出临床诊断,目前尚没有统一的临床诊断标准,但当上述检查结果提示内异症病灶侵犯深度≥5 mm时,考虑DIE诊断,DIE的确诊需要手术及术后病理组织学结果。 患者的病史非常重要,患者疼痛(痛经﹑慢性盆腔痛﹑性交痛等)及痛经程度大多与病变程度有关,DIE患者疼痛程度是表浅腹膜型和卵巢型的3~5倍。患者月经史也不可忽视,DIE患者多同时存在子宫腺肌症,患者也因此月经周期缩短、经期延长,经血增多及继发性贫血等症状,患者多有严重的痛经,或者经期加重的下腹痛。患者既往史在DIE诊断中也起到非常重要作用,如果患者既往有内异症手术病史,或者既往彩超多次提示卵巢异位囊肿存在,或者多次妇科检查高度怀疑盆腔内异症存在,结合妇科检查提示患者DIE存在。 仔细的妇科检查在DIE诊断中至关重要,阴道病变多存在于后穹窿,宫颈的后方,又因DIE病变范围广,子宫活动度差等原因阴道病变容易漏诊。妇科体检(双合诊及三合诊)对于确定病变存在,了解病变范围,判断病灶大小起到重要作用。主要表现为穹窿、宫骶韧等处触痛结节;膀胱内异症可以在子宫前、膀胱后方触及到包块;输尿管内异症患者多与宫骶韧带、子宫直肠陷凹、阴道直肠隔内异症同在,表现为宫骶韧结节,其他特殊部位的内异症多无法查到,需要辅助检查确定。 辅助检查是诊断中不可缺少的部分,临床最常用的方法是经阴道超声检查,盆腔CT、MRI检查会提高DIE临床诊断的准确率,对于特殊部位的DIE,相关的特殊专科检查将会起到作用,但是目前尚缺少一种特异性DIE辅助检查方法,阴道超声联合MRI检查可提高DIE的检出率。现将辅助检查方法的利弊分析如下: 1. B型超声检查:是一种较为廉价且高效的检查方法,包括经腹部超声(TAS),经阴道超声(TVS)、经直肠超声(TRS)和直肠内镜超声(EUS)。经阴道超声(transvaginal sonography, TVS):是常用的内异症辅助诊断方法,DIE表现为一个不规则的低回声包块,伴或不伴强回声光点反射,TVS可以探测整个盆腔内脏器,包括膀胱、子宫及其韧带、直肠陷窝、双卵巢、阴道直肠隔及结直肠。没有性生活或者直肠异位症患者可以行直肠超声检查(TRS),TRS在诊断直肠异位症时优于TVS。膀胱子宫内膜异位症时超声表现为凸向膀胱内的不均质肿块,膀胱壁光滑,形态欠规则,无乳头状突起 ,内有细弱点状高回声,局部可呈“筛网状”结构,团块内部可见少量条状血流信号,为低速低阻型动脉频谱。输尿管异位症超声可仅表现为输尿管狭窄,肾盂分离扩张,肾盂积水,但没有结石回声。肾脏子宫内膜异位症超声示肾脏占位,肾脏囊性病变,肾脏积水。直肠内镜超声 (rectal endoscopic uhrasonography,RES) 检查:既可以直接观察直肠腔内形态,又可以同时进行超声扫描,以获得肠壁各层次特征及周围邻近脏器的超声图像,弥补了单纯内镜检查仅能描述表面形态的缺点。超声内镜引导下的细针穿刺技术可以应用于直肠异位症活检。腹壁切口异位症及腹部病变需要经腹部超声(TAS)检查确定。黄秀峰等Meta分析显示[6],在DIE的诊断中TVS的敏感性及特异性分别为0.799和0.944,TRS为0.925和0.986,EUS为0.635和0.928。TVS的不足在于难以评估高于直肠与乙状结肠交界以上的病灶,不能精确测定直肠壁受浸润的深度;TRUS的研究较少,无法更好地与其他两种方法对比;EUS则需要肠道准备和麻醉,费用也相对昂贵。另外超声检查结果依赖于B超医生的经验是其共同缺点。 2.核磁共振成像(magnetic resonance ingins,MRI)MRI成像特征依病灶类型而有所不同[7],对于深部浸润于腹膜下方以及侵犯脏器如膀胱、肠道等异位灶诊断的敏感性较高,但对盆腔广泛性病变的诊断敏感性缺乏。MRI显示DIE病灶是依靠出血灶中的血红素,高铁血红蛋白的存在显著缩短液体的T1时间,使组织在T1加权像中呈高信号,在T2加权像中呈低信号,凭借这种特点可以与周围的脂肪、肌肉组织区分。MRI在判定DIE病变时,是较TVS、TRS及体格检查更好的辅助手段。MRI在诊断DIE病变时敏感性并不十分理想,其原因DIE病变中纤维化组织成分较多,纤维间质的信号强度近似于肌肉,如出血囊小、或者无出血囊时,MRI难以辨别DIE病变。另外,MRI对距肛门8cm以上的肠道内异症结节难以识别。虽然在内异症最后诊断和分期方面MRI尚不能取代腹腔镜,但在术前腹腔镜术式的选择与术后病情监测方面具有较强优势。有学者报道在阴道、直肠放置超声胶浆后行MRI检查,敏感性和特异性可分别达到94.11%和100%。 3. CT简单的CT或使用静脉造影剂往往不能清晰显示肠管形态,特别是没有明显占位病灶的肠管,因此联合应用水灌肠使肠管膨胀的检查方法较为适宜。这种方法可以获得多个增强显示的结肠薄层图像,肠道子宫内膜异位症根据大小和浸润深度的不同表现为邻近或穿透增厚肠壁的阳性增强的固体结节。多节段CT结合液体结肠扩张造影(muhislice computed tomography combined with colon distension by water enteroclysis,MSCYe)检查诊断肠管内异症患者的敏感度为98.7%,特异度为100%,阳性预测值为100%,阴性预测值为95.7%。 4. 腹腔镜检查腹腔镜检查是目前诊断子宫内膜异位症的“金标准”, 镜下可以直接观察病变,进行r -AFS分期,并可取材活检。但是,因为深部内异症病灶粘连隐蔽或定位于腹膜下空隙,作为诊断用途,腹腔镜探查术亦受到限制。 5.其他相关检查(1)直肠乙状结肠镜检查可发现直肠和(或)结肠有否狭窄,粘膜是否受侵。如果粘膜受侵可以取活检病理检查,明确诊断;(2)气钡双重造影:可以显示肠道外向内压迫造成的形态改变,但是并不能显示肠管本身和被浸润的厚度、压迫病灶的实际大小、无法与其他占位病灶鉴别;(3)膀胱镜检查可以同时作活检检查,以排除膀胱肿瘤的可能性;(4)输尿管镜检查也可以同时做活检,对于腔内型输尿管异位症的诊断意义较大;(5)静脉肾盂造影可以明确输尿管梗阻部位;(6)肾血流图检查可以评估肾功能情况。 6. 血清学检查(1)CA125测定 CA125在苗勒氏管起源的正常或病理学组织中有不同程度表达,尤其在上皮性卵巢肿瘤中高表达,但其血清水平升高亦可见于其他良恶性疾病或生理学状态如内异症、炎性反应及妊娠状态,缺乏特异性。血清CA125测定对子宫内膜异位症诊断有一定的临床意义,DIE血清CA125值测定可能升高,但非特异性,可用于监测疗效,判断复发情况较诊断更具临床价值。(2)抗子宫内膜抗体(EMAb) 研究发现内异症患者EMAb的发生率为78%~80%,而未患内异症的正常育龄女性,在其血清或腹腔液中很少发现EMAb,其作为内异症辅助诊断标志物的价值正在进一步研究中。要提高该病的诊断率,关键是加强对本病的认识,应仔细询问病史,如有月经期症状加重,同时有盆腔内膜异位症者应考虑本病。在月经周期的不同时间段做B超、CT、MRI等检查,病灶有不同的表现或变化则有助于诊断。 原文发表在《中国实用妇科与产科杂志》,2013,29(1)
作者:内异症协作组单位:来源:《中华妇产科杂志》2015年第3期161~169页2015-3-27阅读4805当前评论:0条我要评论收藏子宫内膜异位症(内异症)是指子宫内膜组织(腺体和间质)在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润,反复出血,继而引发疼痛、不孕及结节或包块等。内异症是生育年龄妇女的多发病、常见病。内异症病变广泛、形态多样、极具侵袭性和复发性,具有性激素依赖的特点。一、发病机制以Sampson经血逆流种植为主导理论,逆流至盆腔的子宫内膜需经黏附、侵袭、血管性形成等过程得以种植、生长、发生病变;在位内膜的特质起决定作用,即“在位内膜决定论”;其他发病机制包括体腔上皮化生、血管及淋巴转移学说以及干细胞理论等。相关基因的表达和调控异常、免疫炎症反应以及性激素受体表达异常等与内异症的发生密切相关。内异症有家族聚集性。一级亲属中有内异症患者的妇女发生内异症的风险升高7~10倍。二、临床病理类型1.腹膜型内异症或腹膜内异症:腹膜型内异症或腹膜内异症(peritoneal endometriosis)指盆腔腹膜的各种内异症种植病灶,主要包括红色病变(早期病变)、棕色病变(典型病变)以及白色病变(陈旧性病变)。2.卵巢型内异症或卵巢子宫内膜异位囊肿:卵巢型内异症或卵巢子宫内膜异位囊肿(ovarianendometriosis)又根据子宫内膜异位囊肿的大小和粘连情况分为Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型:囊肿直径多<2 cm,囊壁多有粘连、层次不清,手术不易剥离。Ⅱ型:又分为A、B、C 3种。ⅡA:卵巢表面小的内异症种植病灶合并生理性囊肿如黄体囊肿或滤泡囊肿,手术易剥离;ⅡB:卵巢囊肿壁有轻度浸润,层次较清楚,手术较易剥离;ⅡC:囊肿有明显浸润或多房,体积较大,手术不易剥离。3.深部浸润型内异症:深部浸润型内异症(deep infiltrating endometriosis,DIE)指病灶浸润深度≥5 mm,包括位于宫骶韧带、直肠子宫陷凹、阴道穹隆、阴道直肠隔、直肠或者结肠壁的内异症病灶,也可以侵犯至膀胱壁和输尿管。4.其他部位的内异症:其他部位的内异症(other endometriosis)包括瘢痕内异症(腹壁切口及会阴切口)以及其他少见的远处内异症,如肺、胸膜等部位的内异症。三、临床表现1.内异症的临床症状具有多样性:最典型的临床症状是盆腔疼痛,70%~80%的患者有不同程度的盆腔疼痛,包括痛经、慢性盆腔痛(CPP)、性交痛、肛门坠痛等。痛经常是继发性,进行性加重。临床表现中也可有月经异常。妇科检查典型的体征是宫骶韧带痛性结节以及附件粘连包块。2.侵犯特殊器官的内异症常伴有其他症状:肠道内异症常有消化道症状如便频、便秘、便血、排便痛或肠痉挛,严重时可出现肠梗阻。膀胱内异症常出现尿频、尿急、尿痛甚至血尿。输尿管内异症常发病隐匿,多以输尿管扩张或肾积水就诊,甚至出现肾萎缩、肾功能丧失。如果双侧输尿管及肾受累,可有高血压症状。3.不孕:40%~50%的患者合并不孕。4.盆腔结节及包块:17%~44%的患者合并盆腔包块(子宫内膜异位囊肿)。5.其他表现:肺及胸膜内异症可出现经期咯血及气胸。剖宫产术后腹壁切口、会阴切口内异症表现为瘢痕部位结节、与月经期密切相关的疼痛。四、诊断1.临床症状和体征。2.影像学检查:彩超检查,主要对卵巢子宫内膜异位囊肿的诊断有价值,典型的卵巢子宫内膜异位囊肿的超声影像为无回声区内有密集光点;经阴道或直肠超声、CT及MRI检查对浸润直肠或阴道直肠隔的深部病变的诊断和评估有一定意义。3.腹腔镜检查:目前,内异症诊断的通行手段是腹腔镜下对病灶形态的观察,术中要仔细观察盆腔,特别是宫骶韧带、卵巢窝这些部位。确诊需要病理检查,组织病理学结果是内异症确诊的基本证据(但临床上有一定病例的确诊未能找到组织病理学证据);病理诊断标准:病灶中可见子宫内膜腺体和间质,伴有炎症反应及纤维化。4.血清CA125水平检测:CA125水平检测对早期内异症的诊断意义不大。CA125水平升高更多见于重度内异症、盆腔有明显炎症反应、合并子宫内膜异位囊肿破裂或子宫腺肌病者。5.可疑膀胱内异症或肠道内异症,术前应行膀胱镜或肠镜检查并行活检,以除外器官本身的病变特别是恶性肿瘤。活检诊断内异症的概率为10%~15%。五、临床分期及内异症生育指数1.ASRM分期:目前,常用的内异症分期方法是美国生殖医学学会(American Society forReproductive Medicine,ASRM)分期,即1996年第3次修订的美国生育学会修订的内异症分期(r-AFS)。ASRM分期主要根据腹膜、卵巢病变的大小及深浅,卵巢、输卵管粘连的范围及程度,以及直肠子宫陷凹封闭的程度进行评分;共分为4期:Ⅰ期(微小病变):1~5分;Ⅱ期(轻度):6~15分;Ⅲ期(中度):16~40分;Ⅳ期(重度):>40分。评分方法见表1。ASRM分期是目前国际上最普遍使用的内异症临床分期,其主要缺陷是对患者的妊娠结局、疼痛症状、复发无很好的预测性。2.内异症生育指数:内异症生育指数(endometriosis fertility index,EFI)主要用于预测内异症合并不孕患者腹腔镜手术分期后的自然妊娠情况,评分越高,妊娠概率越高。预测妊娠结局的前提是男方精液正常,女方卵巢储备功能良好且不合并子宫腺肌病。见表2。六、治疗总则1.治疗目的:减灭和消除病灶,减轻和消除疼痛,改善和促进生育,减少和避免复发。2.治疗的基本考虑:治疗方案要基于以下因素:(1)年龄;(2)生育要求;(3)症状的严重性;(4)既往治疗史;(5)病变范围;(6)患者的意愿。治疗措施应个体化。对盆腔疼痛、不孕及盆腔包块的治疗要分别对待。3.治疗方法:可分为手术治疗、药物治疗、介入治疗、中药治疗及辅助治疗(如辅助生殖技术治疗)等。七、手术治疗(一)手术治疗的目的手术治疗的目的:(1)切除病灶;(2)恢复解剖。(二)手术种类及选择原则1.保守性手术:即病灶切除术。保留患者的生育功能,手术尽量切除肉眼可见的病灶、剔除卵巢子宫内膜异位囊肿以及分离粘连。适合于年龄较轻或需要保留生育功能者。保守性手术以腹腔镜作为首选。2.子宫及双侧附件切除术:切除全子宫、双侧附件以及所有肉眼可见的病灶。适合年龄较大、无生育要求、症状重或者复发后经保守性手术或药物治疗无效者。3.子宫切除术:切除全子宫,保留卵巢。主要适合无生育要求、症状重或者复发后经保守性手术或药物治疗无效,但年龄较轻希望保留卵巢内分泌功能者。4.神经阻断手术:如宫骶韧带切除术(LUNA)、骶前神经切除术(PSN)。由于手术的治疗效果不够理想,以及手术的风险,目前已经不再是治疗内异症相关疼痛的主要术式。(三)手术前准备1.充分的术前准备及评估。2.充分的理解、认知和知情同意手术的风险、手术损伤特别是泌尿系统以及肠道损伤的可能性。3.对DIE患者,应做好充分的肠道准备。4.阴道直肠隔内异症患者,术前应行影像学检查,必要时行肠镜检查及活检以除外肠道本身的病变。有明显宫旁深部浸润病灶者,术前要常规检查输尿管、肾是否有积水,如果有输尿管肾盂积水,要明确积水的部位及程度以及肾功能情况。5.必要时泌尿外科及普通外科的协助。(四)手术实施的要点1.充分暴露手术视野。如有盆腔粘连,应首先分离盆腔粘连,以恢复解剖。2.腹膜型内异症尽量切除或破坏病灶,达到减灭病灶的目的。可进行烧灼、汽化或切除。卵巢子宫内膜异位囊肿首选囊肿剔除术,术中应先分离与周围的粘连,吸尽囊内巧克力样液体,并将囊内壁冲洗干净后剥除囊壁。创面以低功率的电凝或缝合止血。手术时要注意组织的解剖层面,尽量保护正常的卵巢组织。3.DIE处理比较困难。病变未侵犯直肠或结肠壁,尽量切除病灶;如果有肠壁浸润,但无肠狭窄,一般不主张切除肠壁或肠段,以病灶减灭为宜。如果病灶大,造成肠狭窄甚至肠梗阻或者周期性便血,则酌情进行肠壁切除加肠壁缝合或者肠段切除加吻合术(segmentalexcisionandre-anastomosis)。4.输尿管内异症造成输尿管梗阻时,可根据病变情况及输尿管梗阻程度施行粘连松解或部分输尿管切除及吻合术。术前输尿管内放置双J管作为指示。5.膀胱内异症应以施行病灶切除为主。6.合并不孕者可同时进行宫腔镜检查及输卵管通液术。7.手术完成后反复冲洗盆腹腔。手术创面应用防粘连制剂预防粘连。子宫内膜异位症的诊治指南(二)作者:内异症协作组单位:来源:中华妇产科杂志编者:2015-3-30阅读4090当前评论:0条我要评论收藏八、药物治疗(一)治疗的目的抑制卵巢功能,阻止内异症的发展,减少内异症病灶的活性,减少粘连的形成。(二)选择原则1.应用于基本确诊的病例,不主张长期“试验性治疗”。2.尚无标准化方案。3.各种方案疗效基本相同,但副作用不同,所以,选择药物时要考虑药物的副作用、患者的意愿及经济能力。(三)可供选择的药物主要分为非甾体类抗炎药(NSAID)、口服避孕药、高效孕激素、雄激素衍生物以及促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)五大类。(四)常用的药物治疗方案、作用机制及副作用1.NSAID:用法:根据需要应用,间隔不少于6 h。作用机制:(1)抑制前列腺素的合成;(2)抑制淋巴细胞活性和活化的T淋巴细胞的分化,减少对传入神经末梢的刺激;(3)直接作用于伤害性感受器,阻止致痛物质的形成和释放。副作用:主要为胃肠道反应,偶有肝肾功能异常。长期应用要警惕胃溃疡的可能。2.口服避孕药:用法:连续或周期用药,持续6个月及以上,可较长时间用药。作用机制:抑制排卵。副作用:较少,偶有消化道症状或肝功能异常。40岁以上或有高危因素(如糖尿病、高血压、血栓史及吸烟)的患者,要警惕血栓的风险。3.高效孕激素:用法:连用6个月。作用机制:合成的高效孕激素可引起子宫内膜蜕膜样改变,最终导致子宫内膜萎缩,同时,可负反馈抑制下丘脑-垂体-卵巢轴。副作用:主要是突破性出血、乳房胀痛、体质量增加、消化道症状及肝功能异常。4.孕三烯酮:用法:2.5 mg,2~3次/周,共6个月。作用机制:孕三烯酮是雄激素衍生物,是合成的19-去甲睾酮衍生物,是1种抗孕激素的甾体激素。主要作用机制是减少ER、PR水平、降低血中雌激素水平、降低性激素结合球蛋白水平。副作用:雄激素样作用如毛发增多、情绪改变、声音变粗。此外,还可能影响脂蛋白代谢,可能有肝功能损害及体质量增加等。5.GnRH-a:用法:依不同的制剂有皮下注射或肌内注射,每28天1次,共用3~6个月或更长时间。作用机制:下调垂体功能,造成暂时性药物去势及体内低雌激素状态。也可在外周与GnRH-a受体结合抑制在位和异位内膜细胞的活性。副作用:主要是低雌激素血症引起的围绝经期症状,如潮热、阴道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等。长期应用则有骨质丢失的可能。6.GnRH-a+反向添加方案:理论基础:“雌激素窗口剂量理论”学说,不同组织对雌激素的敏感性不一样,将体内雌激素的水平维持在不刺激异位内膜生长而又不引起围绝经期症状及骨质丢失的范围[雌二醇水平在146~183 pmol/L(即40~50 pg/ml)之间],则既不影响治疗效果,又可减轻副作用。反向添加(add-back)方案:(1)雌孕激素方案:雌孕激素连续联合用药。戊酸雌二醇0.5~1.5 mg/d,或结合雌激素0.3~0.45 mg/d,或每日释放25~50μg的雌二醇贴片,或雌二醇凝胶1.25 g/d经皮涂抹;孕激素多采用地屈孕酮5 mg/d或醋酸甲羟孕酮2~4 mg/d。也可采用复方制剂雌二醇屈螺酮片,每日1片。(2)单用孕激素方案:每日醋酸炔诺酮1.25~2.5 mg。(3)连续应用替勃龙,推荐1.25~2.5 mg/d。反向添加的注意事项:(1)何时开始反向添加尚无定论。(2)应用反向添加可以延长GnRH-a使用时间。治疗剂量应个体化,有条件者应监测雌激素水平。7.联合调节:3个月内的GnRH-a短期应用,只为缓解症状的需要,也可以采用植物药,如黑升麻异丙醇萃取物、升麻乙醇萃取物,每日2次,每次1片。(五)有前景的药物包括芳香酶抑制剂、促性腺激素释放激素拮抗剂及选择性PR调节剂(selective progesteronereceptor modulator,SPRM)都是值得进一步进行研究的内异症治疗新药。九、痛经的治疗1.治疗原则:(1)合并不孕或附件包块者,首选手术治疗;(2)未合并不孕及无附件包块者,首选药物治疗;(3)药物治疗无效可考虑手术治疗。内异症相关疼痛的诊治流程见图1。2.经验性药物治疗:对无明显盆腔包块及不孕的痛经患者,可选择经验性药物治疗。一线药物包括:NSAID、口服避孕药及高效孕激素(如醋酸甲羟孕酮等)。二线药物包括GnRH-a、左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)。一线药物治疗无效改二线药物,如依然无效,应考虑手术治疗。所有的药物治疗都存在停药后疼痛的高复发率。痛经也可考虑中药治疗。3.手术治疗:指征:(1)卵巢子宫内膜异位囊肿直径≥4 cm;(2)合并不孕;(3)痛经药物治疗无效。手术以腹腔镜为首选。应有仔细的术前评估和准备,良好的手术设备,合理的手术方式,熟练的手术技术,以及合适的术后处理方案。手术切除内异症病灶特别是DIE可有效缓解症状。手术后症状复发率较高,年复发率高达10%。故手术后应辅助药物治疗并长期管理。术前药物治疗:不建议。但对病变较重、估计手术困难者,术前可短暂应用GnRH-a 3个月,可减少盆腔充血并减小病灶大小,从而一定程度上减少手术难度,提高手术的安全性。对卵巢子宫内膜异位囊肿者,应首选囊肿剔除术。目前的循证医学证据显示,与囊肿穿刺术及囊内壁电凝术比较,囊肿剔除术术后复发率更低,妊娠率更高。对于DIE,病灶切除不彻底者疼痛复发率高,但完全切净病灶可能增加手术的风险如肠道及输尿管的损伤。侵犯至结直肠的DIE手术方式包括病灶削切术(shaving)、碟形切除(disc excision)及肠段切除加吻合术。4.术后药物治疗:可根据病情选择一线或二线药物治疗。术后药物治疗及长期管理可有效减少卵巢子宫内膜异位囊肿和疼痛的复发。值得注意的是,药物治疗仅在治疗期间有效,停药后症状会很快再出现。十、不孕的治疗1.治疗原则:(1)对于内异症合并不孕患者首先按照不孕的诊疗路径进行全面的不孕症检查,排除其他不孕因素。(2)单纯药物治疗对自然妊娠无效。(3)腹腔镜是首选的手术治疗方式。手术需要评估内异症的类型、分期及EFI评分,可评估内异症病变的严重程度并评估不孕的预后,根据EFI评分给予患者生育指导。(4)年轻、轻中度内异症、EFI评分高者,术后可期待自然妊娠6个月,并给予生育指导;EFI评分低、有高危因素者(年龄在35岁以上、不孕年限超过3年,尤其是原发性不孕者;重度内异症、盆腔粘连、病灶切除不彻底者;输卵管不通者),应积极行辅助生殖技术助孕。助孕前应使用GnRH-a预处理,通常应用3~6个月。(5)复发型内异症或卵巢储备功能下降者,建议首选辅助生殖技术治疗。内异症合并不孕的诊治流程见图2。2.治疗方法对妊娠的影响以及考虑的因素:(1)目前的研究显示,对于ASRM分期Ⅰ~Ⅱ期,手术能增加术后妊娠率;尚无循证医学证据表明,手术对Ⅲ~Ⅳ期内异症患者术后生育的影响。(2)卵巢子宫内膜异位囊肿剔除手术,不可避免地造成卵巢组织的丢失,内异症本身对卵巢功能的破坏以及手术后卵巢创面的炎症反应等,都会造成术后卵巢储备功能的降低。故不孕患者腹腔镜手术前,应全面评估考虑手术对卵巢储备功能的影响。对于复发性囊肿,不建议反复手术;研究显示,再次手术后妊娠率仅为初治的1/2,故建议首选囊肿穿刺术及辅助生殖技术治疗。如果疼痛症状严重、囊肿逐渐增大、穿刺无效或无法穿刺或者辅助生殖技术治疗反复失败者,应行手术治疗,但手术不能明显改善术后妊娠率。(3)DIE手术对妊娠率无明显影响,故对疼痛症状不明显的DIE合并不孕患者,首选体外受精-胚胎移植(IVF-ET),手术作为IVF-ET失败的二线治疗方法。(4)术中可同时进行输卵管通液术,了解输卵管的通畅情况;也可同时行宫腔镜检查,了解宫腔情况。(5)子宫腺肌病是影响术后妊娠的独立因素。对于弥漫性子宫腺肌病,应首选药物治疗,以缩小子宫体积后自然妊娠或行辅助生殖技术治疗;药物治疗无效者,可行子宫楔形切除术。对局限性的子宫腺肌瘤,可行手术切除。子宫腺肌病楔形切除术、子宫腺肌瘤切除术,不能完全切净病灶,术后复发率高,手术后妊娠有子宫破裂的风险。3.辅助生殖技术治疗:包括超促排卵(COH)-宫腔内人工授精(IUI)、IVF-ET,根据患者的具体情况选择。(1)COH-IUI:指征:轻度或中度内异症;轻度的男性因素不孕(轻度少弱精症等);子宫颈因素及原因不明不孕,输卵管通畅。单周期妊娠率约为15%;3~4个周期不成功,应调整辅助生殖技术治疗方式。(2)IVF-ET:重度内异症、高龄不孕患者及输卵管不通者,首选IVF-ET。其他方法失败者(包括自然妊娠、诱导排卵、人工授精、手术治疗后)应考虑IVF-ET。IVF-ET前应使用GnRH-a预处理3~6个月,有助于提高妊娠成功率(妊娠率可提高4倍)。用药时间长短依据患者内异症的严重程度、卵巢储备功能进行调整。十一、DIE的治疗1.主要特点:(1)典型的临床症状如痛经、性交痛、排便痛和CPP;侵犯结肠、直肠、输尿管及膀胱等,引起胃肠道及泌尿系统相关症状。(2)体征:阴道后穹隆或子宫后方触痛结节;(3)病灶分布:大部分DIE病灶位于后盆腔,累及宫骶韧带、子宫直肠陷凹和阴道直肠隔。2.诊断:根据DIE的临床症状和体征可以作出初步诊断,组织病理学结果是确诊的依据。MRI检查对DIE的诊断价值较高,经直肠超声检查诊断直肠DIE具有较高的敏感性和特异性。3.治疗:DIE手术指征:(1)疼痛症状,药物治疗无效;(2)合并卵巢子宫内膜异位囊肿和(或)不孕;(3)侵犯肠道、输尿管等器官致梗阻或功能障碍。对年轻需要保留生育功能的患者,以保守性病灶切除术为主,保留子宫和双侧附件。对年龄大、无生育要求,或者病情重特别是复发的患者,可以采取子宫切除或子宫及双侧附件切除术。4.DIE手术要点:(1)对可疑肠道DIE,术前可进行乙状结肠镜或直肠镜检查,主要目的是排除肠道肿瘤的可能。对提示盆腔粘连的患者,应进行双肾超声检查除外肾盂输尿管积水,必要时进行静脉肾盂造影(IVP)。(2)充分暴露手术视野。如有盆腔粘连和卵巢囊肿,应首先分离盆腔粘连,剔除囊肿,以恢复解剖。(3)手术应尽量切净病灶。肠道DIE目前的手术主要有肠壁病灶削切术、碟形切除及肠段切除加吻合术。无肠狭窄,手术以病灶减灭为宜,尽量保证肠壁完整性和功能。肠道DIE最佳的手术方案目前仍有争议。手术决策时,要权衡手术安全性与手术效果。5.特殊类型的DIE:(1)输尿管DIE:较为少见,指与内异症相关的输尿管扩张或肾积水。临床特点:①发病隐匿,临床表现不特异;②症状与病变程度不平行,早期诊断很困难。诊断:①诊断根据内异症病史及影像学检查,并除外其他原因造成的输尿管梗阻。②影像学检查主要用于评价输尿管肾盂积水程度和狭窄部位。泌尿系统超声检查是影像学诊断的首选工具。IVP、CT、泌尿系统CT重建(CTU)、MRI、泌尿系统MRI造影(MRU)等,可以提供更加清晰的影像学图像,梗阻部位更加明确。③术前肾血流图可以分别评价两侧肾功能。治疗:①输尿管内异症的治疗以手术切除为主,术前、术后可辅助药物治疗。②手术以切除病灶、恢复解剖、尽量保留和改善肾功能为主要目的,尽量切除盆腔其他部位内异症病灶以减少复发。③保守性手术后药物治疗可以有效减少复发。(2)膀胱DIE:指异位内膜累及膀胱逼尿肌,较少见。多位于膀胱后壁和顶部。①典型的临床症状为膀胱刺激症状,血尿罕见,可合并不同程度的疼痛症状。②诊断依赖超声、MRI及膀胱镜检查。术前膀胱镜检查主要是除外膀胱肿瘤,以及确定病灶与输尿管开口的关系。③治疗以手术切除为主。病灶切除术是目前膀胱DIE的首选治疗方法。手术关键是尽量切净病灶,手术难易程度与病灶的大小、部位,特别是与输尿管开口的关系密切相关。术中需特别注意病灶与输尿管开口的关系。④术后尿管通畅是保证膀胱创口愈合的关键。主张用较粗的尿管,保持持续开放,术后留置10~14 d。如果合并其他盆腔内异症,术后建议药物治疗。子宫内膜异位症的诊治指南(三)作者:内异症协作组单位:来源:中华妇产科杂志编者:2015-4-1阅读5534当前评论:0条我要评论收藏十二、内异症复发和未控指内异症经手术和(或)药物治疗症状缓解后,临床症状再次出现,且恢复至治疗前水平或加重或者再次出现子宫内膜异位囊肿。1.治疗原则:基本遵循初治的原则,但应个体化。2.子宫内膜异位囊肿的治疗:年轻需要保留生育功能者,可进行手术或超声引导下穿刺术,术后药物治疗或辅助生殖技术治疗。年龄较大或者影像学检查提示囊内有实性部分或有明显血流者,以手术为宜。3.痛经的治疗:手术治疗后复发,可先用药物治疗,仍无效,应考虑手术。如年龄较大、无生育要求且症状重者,可考虑行子宫切除或子宫及双侧附件切除术。4.合并不孕的治疗:如合并子宫内膜异位囊肿,首选超声引导下穿刺术,予GnRH-a 3~6个月后进行IVF-ET。反复手术可能进一步降低卵巢储备功能,有卵巢功能早衰的风险。复发者IVF-ET的妊娠率是再次手术后妊娠率的2倍(分别为40%、20%)。未合并子宫内膜异位囊肿者,予GnRH-a 3~6个月后进行IVF-ET。十三、内异症恶变内异症恶变率约为1%,主要恶变部位在卵巢,多称为内异症相关的卵巢恶性肿瘤(EAOC),其他部位如阴道直肠隔、腹壁或会阴切口内异症恶变较少。目前的研究表明,内异症增加卵巢上皮性癌(卵巢癌)如卵巢子宫内膜样癌和透明细胞癌的风险,但不增加卵巢高级别浆液性癌及黏液性癌的风险。1.诊断:Sampson于1925年提出了诊断标准:(1)癌组织与内异症组织并存于同一病变中;(2)两者有组织学的相关性,有类似于子宫内膜间质的组织围绕于特征性的内膜腺体,或有陈旧性出血;(3)排除其他原发性肿瘤的存在,或癌组织发生于内异症病灶而不是从其他部位浸润转移而来。1953年,Scott又补充了第(4)条诊断标准:有内异症向恶性移行的形态学证据,或良性内异症组织与恶性肿瘤组织相连接。不典型内异症:属于组织病理学诊断,可能是癌前病变。不典型内异症指异位内膜腺上皮的不典型或核异型性改变,但未突破基底膜。诊断标准:异位内膜腺上皮细胞核深染或淡染、苍白,伴有中至重度异型性;核/质比例增大;细胞密集、复层或簇状突。临床有以下情况应警惕内异症恶变:(1)绝经后内异症患者,疼痛节律改变;(2)卵巢囊肿过大,直径>10 cm;(3)影像学检查发现卵巢囊肿内部实性或乳头状结构,彩超检查病灶血流丰富,阻力低;(4)血清CA125水平过高>200 kU/L(除外感染或子宫腺肌病)。2.治疗:EAOC治疗应循卵巢癌的治疗原则。由于EAOC发病年龄较轻,期别较早,预后较非EAOC要好。3.预防:重视内异症的早期诊断和治疗是防止恶变的最好策略。十四、绝经后内异症绝经后内异症较为少见。多无症状,多以盆腔包块就诊,常有内异症病史或痛经病史。常需行子宫及双侧附件切除术治疗。十五、青少年内异症青少年内异症也是一种进展性疾病,影响青少年患者的生命质量且影响以后的生育能力。青少年内异症的患者,要警惕合并生殖器官梗阻性畸形如阴道闭锁或阴道斜隔综合征。1.临床特点:痛经或周期性腹痛,可伴有胃肠道或膀胱症状,可出现卵巢子宫内膜异位囊肿,但DIE少见。2.治疗:青少年内异症主要是疼痛和卵巢囊肿,治疗目标主要是控制疼痛,保留其生育功能,延缓复发。疼痛的控制以药物治疗为主,治疗的流程同生育年龄内异症患者;卵巢子宫内膜异位囊肿首选的手术治疗方式是腹腔镜,但要注意掌握手术指征,术后需要辅助药物治疗,以减少复发,保护生育功能,并根据青少年的特点进行心理治疗和健康教育。对有梗阻性生殖道畸形的患者,应及时解除梗阻。口服避孕药是青少年内异症患者的一线治疗药物,对于年龄<16岁的内异症患者也是安全、有效的。孕激素治疗有效,但长期使用可能发生无法逆转的骨质丢失。因此,青少年内异症患者应慎用单一的孕激素类药物。GnRH-a+反向添加治疗:GnRH-a是目前公认的治疗成人内异症最有效的药物,也用于青少年内异症的治疗。但由于可引起骨质丢失,对于尚未达到骨密度峰值的青少年患者,应用此药对骨质的沉积有一定的影响,因此建议,对年龄≤16岁的青少年内异症患者,选用连续或周期性口服避孕药作为药物治疗的一线方案,>16岁的患者可考虑使用GnRH-a。十六、内异症患者的激素补充问题内异症患者绝经后或子宫及双侧附件切除术后可以进行激素补充治疗,以改善生命质量。激素补充治疗根据患者的症状,进行个体化治疗。即使子宫已经切除,如有残存的内异症病灶,建议雌激素补充治疗同时应用孕激素。无残存病灶也可只应用雌激素补充治疗。有条件时,应检测血雌二醇水平,使雌激素水平符合“两高一低”的原则,即“高到不出现症状,高于不引起骨质丢失,低到内异症不复发”。十七、盆腔外内异症(一)瘢痕内异症发生在腹壁切口及会阴切口瘢痕处的内异症,称为瘢痕内异症,是1种特殊类型的内异症。1.主要临床表现:腹壁切口或会阴切口瘢痕处痛性结节,与月经伴发的周期性包块增大及疼痛加重。会阴部瘢痕内异症往往伴有肛门坠痛、排便时肛周不适或性交痛等。2.诊断:临床诊断主要依据:(1)手术等病史:剖宫产,会阴侧切或撕裂病史;(2)瘢痕部位结节、疼痛症状与月经周期相关;(3)辅助诊断方法包括超声、MRI、CT检查等,确诊需要组织病理学结果。3.治疗:(1)手术是最主要的治疗方法。病情严重者术前可以短暂用药。(2)完全切除病灶:应彻底切净病灶包括病灶周围陈旧的瘢痕。(3)正确的组织修补:对齐解剖层次,对于组织结构缺损明显者予以修补(腹壁补片、肛门括约肌修补)。(4)正确的术后处理:预防感染,伤口管理。会阴部瘢痕内异症术后还需要饮食管理和排便管理。(二)其他少见的盆腹腔外内异症内异症可侵犯胸膜、肺、腹股沟、脐、横膈、坐骨神经、外耳、头皮等身体的各个部位。盆腹腔外内异症的临床表现常伴有周期性变化的相关部位症状。如肺内异症可表现为经期咯血;胸膜内异症经期可出现气胸;腹股沟内异症表现为发生在圆韧带腹膜外部分不能还纳的腹股沟包块,易误诊为腹股沟疝或圆韧带囊肿。发生部位的超声、CT或MRI检查等影像学检查对诊断和评估有一定意义。治疗:根据临床表现可采取手术治疗或药物治疗。胸膜内异症和肺内异症引起的气胸和咯血常发生在经期,肺部X线片或CT检查可有气胸和肺部阴影,通常在月经后消失;诊断应排除肺部的其他疾病,特别是肿瘤和结核。治疗上以药物治疗为主,一般建议应用GnRH-a 3~6个月观察疗效,如果有效可继续用其他药物维持治疗。有生育要求者则建议妊娠。停药后有复发的可能。建议长期随诊。十八、子宫腺肌病子宫肌层内存在子宫内膜腺体和间质,在激素的影响下发生出血、肌纤维结缔组织增生,形成弥漫性病变或局限性病变,也可形成子宫腺肌瘤(adenomyoma)。病灶内部可以出现含咖啡色液体的囊腔,如果囊腔直径>5 mm称为囊性子宫腺肌病,虽然较少见,但可以发生于年轻妇女,患者常有明显的痛经,有时需要与残角子宫积血鉴别。1.病因:病因不清,当子宫内膜受到损伤,基底层内膜可直接侵入子宫肌层内生长,可能与子宫内膜基底层损伤有关。一般认为妊娠、刮宫术、人工流产手术及分娩可能是损伤子宫内膜基底层的主要原因。子宫内膜-肌层结合带(junctional zone)内环境稳定性遭到破坏,基底层防御功能减退可能参与了发病。其他包括血管淋巴管播散、上皮化生、雌激素、孕激素和催乳素也参与了发病过程。2.临床表现:(1)痛经:半数以上患者有继发性痛经,渐进性加重;(2)月经异常:月经过多、经期延长或不规则出血;(3)不孕;(4)子宫增大:多为均匀性增大,呈球形,也可为突起不平,质硬。可合并子宫肌瘤和内异症。3.诊断:根据症状、盆腔检查及以下的辅助检查可作出初步诊断:(1)超声检查显示子宫增大,肌层增厚,后壁更明显,子宫内膜线前移。病变部位为等回声或回声增强,其间可见点状低回声,病灶与周围无明显界限。(2)MRI检查显示子宫内存在界线不清、信号强度低的病灶,T2加权像可有高信号强度的病灶,子宫内膜-肌层结合带变宽,>12 mm(3)血清CA125水平多数可升高。(4)病理检查是诊断的“金标准”。4.治疗:应视疾病的严重程度、患者的年龄及有无生育要求而定。(1)期待疗法:用于无症状、无生育要求者。(2)药物治疗:用法同内异症治疗。对于年轻希望保留子宫者使用口服避孕药或LNG-IUS;子宫增大明显或疼痛症状严重者,可应用GnRH-a治疗3~6个月后,再使用口服避孕药或LNG-IUSLNG-IUS治疗初期部分患者会出现淋漓出血LNG-IUS下移甚至脱落等,需加强随诊。某些中药对痛经有明显的缓解作用,可以试用。(3)手术治疗:年轻要求保留生育功能者可以进行病灶切除或子宫楔形切除术,也可合并使用子宫动脉阻断术;无生育要求伴月经量增多者,可行子宫内膜去除术;痛经明显者可以考虑子宫动脉栓塞术(UAE);对已经完成生育,年龄较大而症状明显者应行子宫切除术,可根治本病。(4)合并不孕的治疗:对于有生育要求的子宫腺肌病患者,可选择药物治疗(GnRH-a)或保守性手术加药物治疗后积极行辅助生殖技术治疗。应注意保守性手术后妊娠子宫破裂的风险。对于无生育要求者,可选择药物治疗长期控制症状或保守性手术加药物治疗,也可切除子宫。内异症的诊治总流程见图3。参加本指南修订的专家:郎景和(北京协和医院)、冷金花(北京协和医院)、张震宇(北京朝阳医院)、周应芳(北京大学第一医院)、崔恒(北京大学人民医院)、郁琦(北京协和医院)、李华军(中日友好医院)、朱兰(北京协和医院)、狄文(上海交通大学医学院附属仁济医院)、华克勤(复旦大学附属妇产科医院)、张信美(浙江大学医学院附属妇产科医院)、张松英(浙江大学医学院附属邵逸夫医院)、姚书忠(中山大学附属第一医院)、杨冬梓(中山大学孙逸仙纪念医院)、郝敏(山西医科大学第二医院)、王素敏(南京市妇幼保健院)、方小玲(中南大学湘雅二医院)、王立杰(山东大学齐鲁医院)、黄薇(四川大学华西第二医院)、张国楠(四川省肿瘤医院)、梁志清(第三军医大学西南医院)、宋静慧(内蒙古医科大学附属医院)、王惠兰(河北医科大学第二医院)、卢美松(哈尔滨医科大学附属第一医院)、张淑兰(中国医科大学附属盛京医院)、崔满华(吉林大学第二医院)、王泽华(华中科技大学同济医学院附属协和医院)、宋磊(解放军总医院)。秘书:张俊吉(北京协和医院)、戴毅(北京协和医院)
子宫内膜异位症(以下简称内异症)是妇科常见病,多发于育龄妇女,近来发病率有逐年升高势。目前认为子宫内膜异位症可分为三种类型:腹膜型、卵巢巧克力囊肿和深部浸润型子宫内膜异位症(DIE)。许多学者认为这三种类型的子宫内膜异位症是不同的病理生理过程。一、定义深部浸润型子宫内膜异位症(deeply infiltrating endometriosis, DIE)是一指具有功能的子宫内膜生长侵犯腹膜深处及盆腔脏器,侵犯组织深度超过5毫米,即可称为DIE。DIE 病灶分布的主要范围是以子宫直肠窝为中心, 下界为阴道直肠隔,上界为子宫骶骨韧带,后界为直肠,前界为从阴道上1/ 3 至宫颈后甚至子宫峡部后下的区域。因此, DIE某种意义上讲就是宫颈后的子宫内膜异位症。部分患者病灶位于前盆腔,主要侵犯膀胱壁。二、分类DIE目前还没有一个统一的分类方法,各种分类方法都有一定的不足之处。下面介绍两种分类方法。1. Chapron的DIE 病灶部位4 级分型法前盆腔型膀胱DIE后盆腔型子宫骶骨韧带DIE阴道DIE肠道DIE单个病灶型DIEu 病灶未累及阴道u 病灶累及阴道多个病灶型DIE2.Donnez 等的3 型分类法,① I 型为阴道直肠隔病灶: 占10 % , 通常病灶较小(约2cm) , 容易诊断, 术前不需要作IVP 检查, 阴道途径手术即可; ② II 型为阴道后穹窿病灶: 最常见, 占65 % , 钡灌肠造影常正常; ③ III 型为沙漏形状病灶: 占10 % , 78 %者有直肠壁浸润, 术前必须作钡灌肠造影及肠道准备, 较大病灶还需作静脉肾盂造影( IVP) 检查。三、发病机理DIE的发生原因有两种解释:经血倒流学说和化生学说。目前大多数学者都认为深部内异症是随妇女经期经血倒流,使子宫内膜腺上皮和间质细胞种植于盆腔腹膜,有着不同特质的内膜细胞逆流至盆腔中,黏附种植于腹膜表面,在周围异常的激素水平、炎性因子和免疫机制的共同作用下,新生血管形成,病变向腹膜深部浸润生长,并刺激深部的纤维结缔组织或平滑肌组织增生共同形成结节。后者指腹膜或苗勒氏管残迹上的细胞向子宫内膜细胞化生,形成DIE。3临床表现临床表现与病变部位密切相关。阴道直肠膈和宫骶韧带内异症患者常主诉经期下腹、腰骶部疼痛,呈持续性,有时加剧,月经来潮前及来潮初疼痛最剧,月经干净后缓解。深部性交痛是此类患者常有的症状。部分患者可有经量增多和经期延长,表现为月经前后点滴出血。妇科检查子宫直肠凹和宫骶韧带可及触痛性结节。异位的子宫内膜侵入肠壁形成包块,压迫直肠,产生里急后重等感觉,可有盆腔痛、直肠痛、周期性直肠出血、腹泻、便秘及性交痛,明显时可导致肠梗阻。直肠指检时可触肠壁外肿块或黏膜外肿块,触痛明显,黏膜光滑完整。泌尿道内异症可侵犯膀胱和输尿管全层,还可侵犯肾脏。症状多表现为与月经周期有关的尿路刺激症状,如尿频、尿急及排尿困难。累及肾脏者症状最为隐匿,以月经经期腰痛和血尿为主;累及输尿管者则多表现为经期肾功能不良、腰腹疼痛及血尿,伴有高血压者提示存在上尿路梗阻;累及膀胱者则以尿频、膀胱区疼痛、尿痛和血尿为主要表现,经期明显或加重,但也可仅表现为膀胱阴道区不适或经期不适症状。2 DIE的解剖分布及其与疼痛的关系DIE可以位于膀胱子宫陷凹、直肠陷凹和盆腔侧壁,但主要位于直肠陷凹如宫骶韧带、子宫直肠窝、阴道直肠隔,阴道穹窿、直肠或者结肠壁。因此,一般所说的DIE多指子宫直肠陷凹的内异症病灶。宫骶韧带、阴道穹窿、阴道直肠隔以及直肠的内异症病变引起的痛经及盆腔疼痛的程度是浅表型或卵巢型内异症的3~5倍,且与浸润深度及腹膜下病灶的大小正相关,另外盆腔粘连的范围也是引起疼痛症状的重要因素。DIE与临床疼痛症状密切相关可能有以下原因: (1)深部浸润的结节,在月经期体积增大或在性生活外力作用下,压迫位于该部位的感觉神经而导致疼痛。(2)DIE病灶中神经纤维的分布较周围组织增加,有明显的基质细胞、神经束膜以及神经内膜的浸润。(3)内异症病变在向深部浸润生长过程中引起局部的炎症反应以及致痛因子增加。4 DIE的诊断在手术之前先明确DIE的部位非常重要,因为治疗效果与手术切除的彻底性明显相关。可以通过询问症状,妇科检查和术前辅助检查来获取相应的资料。疼痛和不孕是DIE的主要症状,其临床表现如痛经、深部性交痛、非周期性下腹痛及肠道和泌尿道症状与病灶所在部位关系密切。通过仔细询问症状表现可了解相应病灶的部位。应该了解疼痛症状与月经周期的关系,在月经期是否加重,使用抑制卵巢功能的药物是否可以减轻疼痛症状。妇科检查:窥器检查时在后穹窿见到紫兰色结节是DIE的典型特征,然而有些患者病灶并不典型,可见到淡红色,易发生接触性出血的病灶,或者是在后穹窿部位粘膜增厚、僵硬。有时后穹窿粘膜看起来甚至是非常正常的表现。经阴道双合诊检查可触及痛性结节,但有些患者并没有结节存在,只可感到宫骶韧带不对称增粗、变硬和触痛。必要时三合诊检查可更清晰地感觉到结节病灶的存在。超过85%的DIE患者阴道粘膜并没有明显病变,在双合诊检查时,约87%的患者可触及结节。因此,即使妇科检查全部正常,也不能排除DIE的存在。辅助检查:经直肠超声检查经直肠超声检查的优点在于可发现DIE侵犯直肠壁的情况,术前了解直肠壁有无侵犯对决定手术方式非常重要, 如果患者有以下情况,就应该进行直肠超声检查。(1)月经期直肠刺激症状。(2)月经期直肠出血。(3)临床检查怀疑直肠壁有侵犯。(4)病灶直径超过3厘米。如果怀疑直肠壁受侵犯,术前就应作好充分肠道准备。MRI检查MRI检查的优点是对整个盆腔脏器,无论是前盆腔或后盆腔均可同时检查,这有两点原因:(1)DIE主要位于子宫后方,经阴道B超不能很好检查的地方。(2) DIE如果位于膀胱,MRI的诊断会优于经阴道B超检查。尽管MRI对子宫骶骨韧带的诊断比较敏感,但对肠道的侵犯程度判断相对较不敏感。膀胱镜检查:如果怀疑膀胱子宫内膜异位症,应行膀胱镜检查,但是如果膀胱镜检查无异常,并不能排除膀胱子宫内膜异位症的存在。膀胱镜检查还可判断病灶与输尿管膀胱开口的关系,以便决定手术方式。血清CA125测定对DIE诊断有一定的参考意义,尤其术前血清CA125升高者,随诊血清CA125的变化可以判断手术疗效和预测复发的一项指标。对检查有宫旁浸润的患者,应该进行双肾超声检查除外肾盂输尿管积水,必要时进行静脉肾盂造影(IVP)明确梗阻部位及肾血流图检查估价肾功能受损情况。四、治疗1.药物治疗:目前尚没有针对深部浸润性病灶的特殊药物,药物治疗原则及其药物种类均与其它类型的内异症相同。药物治疗的目的在于缓解病情或作为手术前后的辅助治疗。药物治疗可使病灶缩小、疼痛缓解,但是停药后往往复发。目前常用药物包括高效孕激素、丹那唑、内美通、促性腺激素释放激素类似物(GnRH-α) 、丹那唑阴道环以及左炔诺孕酮宫内释放系统(曼月乐)等。在以下情况可以考虑药物治疗: (1)既往手术治疗数次,症状复发。(2)由于各种原因需要延期手术。(3)病变广泛,手术切除困难,手术的风险大,可考虑手术前用药, 使病灶萎缩,从而减少手术出血,手术更安全有效,但术前用药本身并不能改善手术的预后。术后给予药物治疗可延缓复发。2.手术治疗:深度浸润内异症较其它类型内异症更加强调手术治疗。手术目的在于去除异位结节,分离粘连,缓解疼痛,恢复盆腔器官正常解剖关系及生理功能,以利恢复生育能力,延缓复发。经腹腔镜还是开腹手术一直存有争议。对于手术方式的选择,不仅取决于患者的病灶分期,还要考虑到操作者的经验和技术。不同的手术方式对生育功能的影响尚无明确的证据。对于疼痛的控制,腹腔镜和开腹病灶切除术后都显示出了明显的治疗效果。两种方式手术后内异症复发的时间也大体相同,5年后复发率均为19%。然而,腹腔镜具备以下优势。在腹腔镜的放大作用下,手术视野更为清晰,更容易观察到直肠阴道隔等特殊部位的异位灶;此外,术后疼痛较轻,住院时间短,术后粘连轻微。腹腔镜比较容易进入腹膜后间隙,又有放大作用,对辨别病灶具有优势。腹腔镜手术采用膀胱截石位,便于在会阴部操作,术中暴露子宫后方的解剖结构,放入阴道探子和直肠探子辩别相应的解剖结构。一次手术将DIE病灶完全切除是获得良好疗效的关键。DIE病灶的分布决定手术方式和范围。膀胱部分切除术用于治疗膀胱子宫内膜异位症。尽管这一手术可在腹腔镜下完成,但如果病灶位于输尿管开口处,术中需要行输尿管膀胱植入术时,仍以开腹手术为好。当病灶位于子宫骶骨韧带时,腹腔镜手术切除病灶非常有效。为避免损伤输尿管,在切除病灶时首先应将输尿管分离出来。经膀胱镜置入输尿管导管有助于输尿管的分离及避免损伤。如果病灶较大,有时需要将直肠侧窝分离。如果病灶累及双侧子宫骶骨韧带,就应切除双侧韧带;相反,如果病灶仅累及一侧子宫骶骨韧带,侧切除患侧即可。此种情况下,病灶往往不累及阴道壁,因此没有必要切除部分阴道壁。如果病灶累及阴道壁,可经腹腔镜或经阴道切除病灶。此时先分离直肠旁间隙,将直肠壁从阴道壁游离,然后将阴道壁上的病灶切除。肠道子宫内膜异位症的处理方式关键取决于是病灶是否侵犯肠壁肌层。如果病灶只是位于肠道浆膜面,未累及肌层,则不需要进行任何肠道手术。对于肠道子宫内膜异位症,应根据患者年龄、是否希望妊娠、过去手术情况、及肠道DIE的特征(位置、数量、侵犯肠壁的大小和范围、距离肛门的长度、是否伴随其它部位DIE存在)、盆腔粘连程度和范围和手术者的经验来决定手术方式和途径。无论是开腹手术还是腹腔镜手术均可用于对肠道子宫内膜异位症的治疗。关于肠道DIE,手术方式主要有以下几种:腹腔镜下肠表面病灶切除位于肠浆膜表面的表浅子宫内膜异位症病灶可用剪刀切除,如用电凝分离必须小心,它可以引起热损伤,导致迟发性肠穿孔。在病灶切除后,甩表面的创面可间断缝合。腹腔镜下肠壁全层碟型切除对于病灶侵犯肠壁全层的患者,可采用肠壁全层碟切除。将肠壁沿病灶纵形切开,但可横向缝合,以避免肠腔狭窄。肠粘膜可用3/0vicryl连续缝合,浆肌层可用丝线间断缝合两层。部分肠切除(经腹腔镜或开腹手术)部分肠切除可经腹腔镜或开腹手术完成,只需把肠壁的子宫内膜异位症病灶去除即可。肠部分切除主要适用于单个病灶大于3厘米,单个病灶侵犯肠壁肌层超过50%,或者超过3个病灶侵犯肠壁肌层。术时要分离直肠旁间隙,游离直肠,不必将病灶从肠壁分出。最好贴近直肠壁分离纤维脂肪组织,肠系膜分离不要太远,距病灶2厘米即可。用直线切割吻合器将肠管远端切除,近端自耻联上小切口脱出腹腔,然后切除病灶,再用肠管吻合器将肠管两断端吻合,在盆腔灌满水后经肛门注入气体可检查吻合口有无漏孔。手术并发症输尿管损伤和吻合口瘘是常见的两个并发症。手术开始时先将输尿管游离出来,可减少输尿管损伤发生。其它并发症有暂时性肠激惹征,会阴部脓肿和直肠阴道瘘形成。对于病灶广泛累及子宫骶骨韧带者,也可损伤支配膀胱的神经,引起术后排尿困难及尿潴留。消化道并发症有便秘、排便困难及腹泻。本文系姚书忠医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
2016-07-18 国际肝病 肝腹水的饮食有哪些注意事项呢? 肝腹水患者该怎样饮食? 碳水化合物供给要适中 它们包括粮食、蔬菜、水果和糖类。提供足够的碳水化合物,可减少蛋白质的消耗,减轻肝脏负担;碳水化合物能保持肝细胞内糖元含量,使其用于肝组织的构成和增生,以保护肝脏。 控制肝腹水患者脂肪摄入 脂肪的供给不宜过多硬变的肝脏使胆汁合成及分泌减少,使脂肪的消化和吸收受到严重影响。膳食脂肪过多,不仅有碍消化,而且容易在肝内沉积,引起肝功能减退。脂肪每曰以40—50g,以含不饱和脂肪酸的植物油为好。 肝腹水患者维生素供应要丰富 患者极易弓[起各种维生素的缺乏。因此,要让病人经常多吃一些含维生素丰富的蔬菜、水果、粗粮、蛋黄、瘦肉、动物肝脏等食物。 肝腹水患者蛋白质供给要适量 低蛋白血症是发生腹水的重要机制。肝硬化腹水多伴有低蛋白血症,给肝脏硬化的病人高蛋白饮食,可提高血浆蛋白含量,并保护肝脏,促使已损伤的肝细胞恢复和促进肝细胞的再生。 限制肝腹水患者对水、钠的摄入 限制水、钠的摄入是治疗腹水的重要措施。对于有大量腹水而少尿的病人,可吃无盐饮食。有大量腹水的病人,对水的摄入,每天除主、副食、水果中含的水份外,不能再饮水。每天水的总进量包括输液,以不超过1500nd为宜。 肝腹水患者食物细软,严禁饮酒 肝硬化腹水病人,常伴食道静脉曲张,易发生食道静脉破裂出血。 (来源:家庭医生在线) 阅读 19098 投诉 写留言
患者,女,53岁,手术日期:2019.10.16。病史如下:1 病史特点:2019.2体检发血Ca125升高,2019.9腹胀腹围增大,复查血Ca125进一步升高,大于1000U/ml,查腹盆CT:腹腔积液,腹膜、大网膜转移癌。行胃镜肠镜基本正常,腹穿血性腹水,腹水CEA正常,Ca125 5147U/ml,腹水脱落细胞示浆液癌考虑腹膜癌或卵巢来源可能。PET-CT腹腔积液,腹膜来源恶性肿瘤。2019.9.29腹腔镜探查活检,血性腹水,大网膜、腹膜结节,盆腔为重。盆腔腹膜与器官融合,无法探及子宫卵巢,切取部分大网膜及肿瘤活检退出手术。术后病理报告大网膜上皮性肿瘤倾向于高级别浆液癌。术后未行化疗。2 入院血CEA、Ca199正常,Ca125 1260.68U/ml。入院CT如下:CT-PCI:0_3;1_3;2_1;3-2;4-1;5-1;6-3;7-2;8-3;9-?;10-?;11-?;12-?总分:19?清除程度为姑息减瘤CCR2~3。3 关于诊断:血及腹水CEA正常,血及腹水Ca125 5147U/ml,腹水脱落细胞浆液癌考虑腹膜癌卵巢来源可能,腹腔镜病理提示浆液癌,所以目前完全可以考虑为卵巢癌或者原发性腹膜癌,最终需完全切除双附件及阑尾送病理确定诊断。不过,不管是卵巢癌或原发性腹膜癌,治疗和手术方案是一样的。4 手术目的:明确诊断,尽可能减瘤。预设方案:先切除阑尾、双侧附件、部分腹膜或网膜送术中冰冻病理,如果是卵巢癌或原发性腹膜癌切除双侧腹膜、盆腔腹膜、子宫双附件、Douglas窝、全部大网膜。如果能达CCR0~1再切除双侧膈肌腹膜等+腹腔热灌注化疗。5 手术过程:淡黄色清亮腹水4700ml,与外院穿刺腹水和腹腔镜探查血性腹水不同(原因不明)。送腹水CEA正常,Ca125 5922.26 ,Ca199 25.91 ,Ca153 102.11。大网膜成饼与两侧侧腹膜粘连并向盆腔腹膜融合,盆腔腹膜粟粒结节聚集增厚,子宫附件粘连,全部小肠系膜布满粟粒结节,直径在2~3mm。右膈腹膜增厚,左膈腹膜左肝表面正常,双侧侧腹膜增厚并与大网膜饼融合。先将阑尾,双侧附件切除送病理考虑卵巢浆液癌。实施方案:双侧侧腹膜、盆腔腹膜、子宫双附件、Douglas窝、全部大网膜饼、右膈肌腹膜、肝圆韧带、小网膜切除+腹腔热灌注化疗,根治程度为CCR2。减瘤前PCI: 0_3;1_3;2_2;3-2;4-2;5-3;6-3;7-3;8-2;9-2;10-2;11-2;12-2总分:31减瘤后PCI: 0_0;1_3;2_1;3-1;4-2;5-2;6-2;7-1;8-1;9-1;10-1;11-1;12-1总分:17。达到CCR3术中出血量2500ml,输悬红6U,血浆600ml。手术时间:9小时30分。6 腹膜癌定义:腹膜癌顾名思义是指腹膜上生长的肿瘤。根据腹膜上肿瘤来源可分两大类:①起源于腹膜本身的肿瘤,包括恶性间皮瘤(以腺癌多见)及卵巢外第二苗勒系统(SMS)的肿瘤(多为浆液性乳头状癌又称浆液癌),目前将起源于卵巢以外第二苗勒系统(SMS)的浆液癌称之为原发性腹膜癌,腹膜恶性间皮瘤为一种独立的膜膜癌不归属原发性腹膜癌。②腹腔内器官肿瘤转移至腹膜的肿瘤包含胃癌、肝癌、胰腺癌、胆囊癌、结肠癌、阑尾恶性肿瘤、卵巢恶性肿瘤的腹膜转移。又称转移性腹膜癌、腹膜转移癌、继续性腹膜癌。临床上常见的腹膜转移癌是有阑尾肿瘤(包括黏液腺癌、腺癌及印戒细胞癌),卵巢癌,胃癌,结肠黏液腺癌等。下图可表明腹膜癌与原发性腹膜癌、继发性腹膜癌(转移性腹膜癌或腹膜转移癌)、恶性间皮瘤及腹膜假性黏液瘤之间的关系。7 腹膜癌的鉴别:腹膜癌常以发现腹水而就诊,如果排除常见良性腹水的病人怀疑恶性腹水时均应查血肿瘤标志物(CEA、Ca199、Ca125、Ca153)。有以下三种来源的腹膜癌需鉴别:①恶性间皮瘤是来源于腹膜上皮组织,一般血或腹水中的CEA不高(腹水瘤标更为敏感),CA125会有轻度升高,一般在1000U/ml以内,而Ca153大多会升高。②阑尾和胃肠道来源肿瘤CEA是高的,Ca199也升高。③卵巢恶性肿瘤及原发性腹膜癌CEA不高,而CA125异常升高,常常在1000以上。故恶性腹水的诊断流程可简单概括为:①查血中及腹水中肿瘤标志物:CEA、CA-125、CA-199、Ca153。②穿刺抽取腹水查肿瘤脱落细胞;或行腹膜、网膜肿物穿刺活检;脱落细胞中有黏液池或穿刺有黏液果冻不易抽出基本可以肯定为腹膜假性黏液瘤(PMP)。③腹部+盆腔增强CT,排除胃肠道肿瘤。④胃镜和肠镜,排除胃肠道肿瘤。⑤如果家属家庭经济条件许可,行全身的PET-CT ,了解全身其它肿瘤或者是否已以出现全身的肿瘤转移。⑥通过上述流程仍然不能确定肿瘤来源时,可以考虑腹腔镜探查活检,留下视频并取网膜、阑尾及附件进行快速冰冻切片。⑦通过术中冰冻活检: A 如果能够明确是阑尾来源肿瘤可行开腹肿瘤细胞减灭术+腹腔热灌注化疗(CRS+HIPEC),包括局部或全部腹膜切除+阑尾或加右半结肠切除+全大网膜切除或加脾切除+女性子宫双附件切除+部分结肠直肠切除吻合或者造瘘+术中及术后早期连续腹腔热灌注化疗;B 如果来源于卵巢或者原发性腹膜癌,开腹行肿瘤细胞减灭术+腹腔热灌注化疗(CRS+HIPEC),包括局部或全部腹膜切除+阑尾切除+全大网膜切除或加脾切除+女性子宫双附件切除+部分结肠直肠切除吻合或者造瘘+术中及术后早期连续腹腔热灌注化疗。C 如果是恶性间皮瘤应该行开腹减瘤术+腹腔热灌注化疗(CRS+HIPEC),包括全腹膜切除+全大小网膜切除+术中及术后早期连续腹腔热灌注化疗。8 原发性腹膜癌诊断:因对本病缺乏认识,术前几全都误诊,常误为卵巢癌、腹腔结核,直到术中发现腹膜广泛种植结节,而卵巢肉眼见正常或浅表受侵时方可诊断。其实原发性腹膜癌的诊断有严格的标准,更不可简单认为找不到腹腔内原发肿瘤时就考虑原发性腹膜癌。美国妇科肿瘤组织(GOG)定出病理诊断标准:①两侧卵巢必须是生理性正常大小,或是因良性病变而增大。② 卵巢外之病灶体积必须大于双侧卵巢受累的病灶。③镜下卵巢病变必须有以下所见之一:A卵巢无病变存在。B肿瘤仅限于卵巢表面,无间质浸润。C卵巢表面受累及其间质受累者,间质受累者必须在5×5mm 以内。D肿瘤组织学和细胞学特征必须是浆液性为主,与卵巢浆液性乳头状囊腺癌相同或相似,而分化程度不等。9 原发性腹膜癌治疗:以手术为主,能手术者应彻底切除肿瘤,不能彻底切除者应行肿瘤细胞减灭术+腹膜热灌注化疗 ,力争达到CCR0~1(肉眼下无肿瘤或残瘤肿瘤在2.5mm以内),必须强调两侧卵巢切除,以获得的卵巢病病理诊断。化疗药物尚未规范,多参照卵巢癌化疗方案。男性罕见有原发性腹膜癌。原发性腹膜癌预后比卵巢癌相对差!10 感悟:①原发性腹膜癌不是找不到腹腔肿瘤病灶者就归属原发性腹膜癌,它首先是病理为浆液癌,其次它不是卵巢原发的。②血和腹水肿瘤标本物(CEA、Ca125、Ca199、Ca153)是最为简便的腹膜癌鉴别武器,尤其是腹水瘤标更为敏感。③腹水病理浆液癌的广泛腹膜转移,它到底是卵巢癌还是原发性腹膜癌?它们就只能化疗了吗?该如何处理?手术明确诊断,CRS+HIPEC(肿瘤减灭术+腹腔热灌注化疗)。最后病理诊断:
很多方案。比如: 1)单用雌激素:适用于已经切除子宫的人,如戊酸雌二醇、结合雌激素、17-β雌二醇,松奇贴,雌二醇凝胶,雌三醇乳膏,普罗雌烯乳膏; 2)单用孕激素:周期撤退,比如绝经过渡期,调整由于卵巢分泌功能紊乱引起的异常出血,如微粒化黄体酮,醋酸甲羟孕酮,醋酸甲地孕酮,地屈孕酮; 3)合用雌孕激素:序贯用药或者是连续联合用药,如克龄蒙、芬吗通、安今益; 4)合用雌孕雄激素:比如替勃龙。 绝经后一定要激素治疗吗,有什么好处? 围绝经期,卵巢功能开始紊乱直至衰竭,性激素缺乏和波动,是女性的“多事之秋”,开始出现月经紊乱与更年期的症状,比如异常出血、潮热多汗、失眠抑郁、脾气暴躁、阴道萎缩干涩等,也是女性保健、预防老年期慢性疾病,获得高水平生活质量的关键时期,一般持续4-7年。 在绝经后10年内或小于60岁的妇女,使用激素治疗,不增加心血管疾病风险,降低心梗风险和全因死亡率,缓解绝经相关症状,预防骨质疏松,降低骨折风险,延长寿命,预防阿尔兹海默病,对于改善妇女的生活质量有重要价值。 绝经后激素治疗,有什么风险,会增加患癌症风险吗? 这个问题可能是大家最关心的。怎么说呢,一言难尽。 近期一项发表在JAMA上的系统性综述,共纳入了18项临床试验,结果表明:与安慰剂组相比,仅使用雌激素治疗的妇女糖尿病风险、骨折风险显著降低,而胆囊疾病、卒中、静脉血栓栓塞和尿失禁风险显著增加。与安慰剂组相比,使用雌激素加孕激素的妇女的结直肠癌风险、糖尿病风险和骨折风险显著降低,而乳腺癌、痴呆、胆囊疾病、中风、尿失禁和静脉血栓栓塞风险显著增加。 有随机对照试验(WHI研究)显示在子宫切除女性中,单用雌激素可以降低发生乳腺癌的风险,但在未行子宫切除术的女性中联合使用孕激素补充治疗可能增加乳腺癌的风险。在未行子宫切除术的女性中,乳腺癌风险增加似乎主要但不仅仅与雌孕激素联合治疗相关,也可能与使用期限有关。 绝经后激素治疗与乳腺癌的关系一直受到密切关注。迄今为止,健康妇女进行绝经激素治疗发生乳腺癌的风险仍未明确,但至少可以肯定,即使有风险,其绝对值也很小,与久坐的生活方式、肥胖及饮酒等常见因素相关的风险增加相似或更低。不同的绝经激素治疗方案、孕激素种类、治疗时间的长短,甚至启动时机都可能影响发病风险。天然孕激素对乳腺癌的风险可能较低,这还需要进一步的临床研究。 研究显示,绝经后激素治疗增加卵巢癌患病风险,风险率为1.5,鉴于卵巢癌1.4%的发病风险,绝经后激素治疗仅将总体风险增加至2%,与乳腺癌终身发病风险12%无法相比。 绝经后妇女可选用非激素类植物药治疗吗? 衰老是人类永恒的主题,尤其是对爱美的女性而言,是一个终生追求的目标。很多女性会问到的一个问题是,有没有什么保养卵巢的好的保健品可以推荐。流行于市场上的有大豆异黄酮、多种植物雌激素等,前段时间,有朋友就向我咨询某国外生产的“保持卵巢功能、缓解更年期症状”的药物,是否有效,有没有什么副作用等。通过我层层抽丝剥茧,它的主要成分就是大豆异黄酮。 植物药符合西药审批标准,即成分明确、精确定量、用现代工艺除去杂质及有害物质,通过国家标准的药理、药效、安全性评价的品种还为数不多。目前临床上使用最多、疗效较为明确、也较为安全的非激素类植物药是黑升麻。原产地在德国,是北美黑升麻根茎的异丙醇提取物,每片含20mg生药提取出的1mg三萜类活性成分,基础研究显示,它不是雌激素,对患者生殖激素无影响,不刺激子宫内膜和乳腺,通过直接调节中枢神经系统5-羟色胺、多巴胺、阿片肽等神经递质而缓解潮热、出汗症状,适用于绝经过渡期、绝经后主诉为潮热出汗、有激素使用禁忌症或不愿用激素替代的妇女。但这种植物类药物无法代替激素的作用。 Ps:综上,绝经后激素治疗,利弊并存,其他疾病风险的统计学数字确实存在,但对于个体的健康益处也是效果显著,既不可因噎废食,也不可盲目推崇,明确治疗的适应症和禁忌症,选择个体化的治疗方案,定期随诊、评估和调整用药方案。